Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург)

В настоящее время актуальность вирусных гепатитов определяется постоянным повышенным ростом заболеваемости. При этом заболеваемость острыми вирусными гепатитами в целом снизилась, а хроническими гепатитами за последние годы увеличилась.

В педиатрии бальнеологическое лечение больных хроническим гепатитом В, С, и D не разрабатывалось. В представленной работе предпринята попытка дифференцированного применения сульфидных и углекисло-хлоридно-гидрокарбонатно-натриево-кальциевых минеральных вод в реабилитации этой категории больных.

Под наблюдением находились 160 детей, больных ХВГ, в возрасте от 5 до 15 лет. Из них преобладали мальчики – 74,4%, у 67% больных давность заболевания была более 5 лет. У 1/3 больных начало заболевания относилось к периоду до 3 лет, второй пик подъема болезни относился к 6-7-летнему возрасту. Все дети были с минимальной степенью активности. У 25% больных были больны и другие члены семьи, что свидетельствует о бытовых путях инфицирования. 62,5% детей были с ХГВ, 37,5% - с ХГ типа С  7,5% и  у 5% было сочетание вирусов В и С,  В и D.

Заболевания проявляются слабостью, повышенной утомляемостью, головными болями. У 65,6% детей отмечены боли в животе, носящие упорный характер. Диспепсический синдром в виде изжоги, плохого аппетита, вздутия живота, урчания в кишечнике наблюдался соответственно у 10%, 52,5%, 17%, 8%, 16,2% больных. Последние 2 симптома были обусловлены лактазной недостаточностью. У 69,7% детей была увеличенной печень и выступала из-под подреберья на 2-3 см, селезенка увеличена была лишь у 2,2% детей.

Лабораторные показатели, подтверждающие ХГ, были в разной степени выраженности, однако тимоловая проба, характеризующая мезенхимальное воспаление, была повышена почти у всех больных. Выраженный холестаз был у половины больных.

ACT и АЛТ – показатели цитолиза – увеличены были незначительно, что соответствовало минимальной степени активности. Несмотря на минимальную степень активно­сти, у 1/5 больных отмечено снижение альбуминов до 53-54%, что настораживает и свиде­тельствует о печеночно-клеточной недостаточности, имеющей склонность к фиброзу. Лишь у 10% больных был повышен билирубин и его фракции.

Таким образом, для ХВГ характерен полиморфизм клинических симптомов заболевания, однако обращают на себя внимание симптомы хронической интоксикации, диспепсический синдром и увеличение печени.

Лабораторные признаки холестаза, мезенхимального воспаления, цитолиза, печеночной недостаточности были минимальны, но достаточно убедительно характеризовали хронический процесс в печени.[2]

Методика лечения больных

Лечение проводилось на фоне адекватного питания, ЛФК. В первую неделю пребывания в клинике назначался щадящий  режим, в последующем – щадящее-тренирующий. Все дети получали лечебное питание – диета № 5 (схема института питания АМН. РФ) и минеральную воду двух пятигорских источников - № 24, № 16 из расчета 3-5 мг/кг веса, до еды, 3 раза в день, в течение 30 дней. В данной работе считаем уместным дать характеристику этим источникам и определить их отличительные качества.[1]

Характеристика минеральной воды

Источник № 24 имеет следующие характеристики: СО₂ – 1,72; рН – 6,0; SО₂ – 23; минерализация – 4,9 (углекислая сульфатно-хлоридно-гидрокарбонатная  кальциево-натриевая слабокислая малой минерализации).

Источник № 16 имеет следующие характеристики: СО₂ – 1,01; рН – 5,0; SО₂ – 25; минерализация – 6,8 (слабосульфидная, слабокислая сульфатно-гидрокарбонатно-хлоридная кальциево-натриевая слабокислая, средней минерализации).

Исходя из этих характеристик, нами были определены лечебные комплексы:

1.ЛК (30 детей) – пелоидотерапия температурой 35-36^о    + МВ ист. № 24.

2.ЛК (20 детей) – пелоидотерапия в чередовании с лазеропунктурой + МВ ист. № 24

3.ЛК (30 детей) – сульфидные ванны (Пироговские) + МВ ист. № 16.

4.ЛК (24 детей) – Пироговские ванны + МВ ист. № 24.

5.ЛК (30 детей) – комплексное лечение УСВ пелоиды температурой 35-36 ^о +МВ ист. № 24

6. ЛК (26 детей) – лазеропунктура + МВ ист. № 24.

30 больных наблюдались в отдаленные  сроки через 10-12 мес. После проведенного курортного лечения путем повторного вызова в клинику.

Результаты лечения больных оценивались следующим образом:

Значительное улучшение – исчезновение или значительное уменьшение субъективных проявлений болезни, объективных признаков заболеваний, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Улучшение – положительная динамика преимущественно субъективных симптомов заболеваний.

Без перемен – отсутствие динамики и клинических показателей.

Все группы были рандомизированы по полу, возрасту, тяжести, давности, основным клиническим проявлениям заболевания данных лабораторных показателей [2].

                                                                                                                                                                    Таблица 1

Величины печени, желчного пузыря, поджелудочной железы в динамике (числитель – до лечения, знаменатель – после лечения)

 В представленной работе предпринята попытка дифференцированного применения сульфидных и углекисло-хлоридно-гидрокарбонатно-натриевых кальциевых минеральных вод в реабилитации этой категории больных.

Разработанные нами лечебные группы, в основном, улучшали субъективные симптомы заболевания, не вызывая заметных сдвигов объективных и лабораторных данных.

Наиболее выраженная позитивная динамика у больных была таких симптомов заболевания, как боли в животе (уменьшение у 65,6% из 95% больных), плохой аппетит (уменьшение соответственно у 52,5% из 84%). Увеличенная печень уменьшилась на 1-2 см у 50,7% детей, улучшились показатели пищеварения в 2-3 раза.

Положительную динамику указанных симптомов мы склонны объяснить внутрен­ним приемом MB, причем положительными результаты были у больных, получавших УСВ, при приеме внутрь MB источника №16 (3 ЛГ) эти показатели в динамике не менялись.

В 4 ЛГ у детей, получавших сульфидные ванны и MB источника №24, динамика диспепсического синдрома была позитивной, а такие симптомы как болевой, симптомы хронической интоксикации, увеличение размеров печени улучшались лишь у 10% больных, что еще раз подтверждает гипотезу о противопоказанности сульфидных  ванн детям с ХВГ.

В 5 ЛГ дети получали комплексное лечение (УСВ, MB источника №24, пелоиды низких температур), исход после месячного лечения был позитивным, наиболее оптимальным. В 5 ЛГ эффективность повышалась по сравнению с 1 ЛГ (MB источника №24 + пелоиды) на 10-15%.

В 6 ЛГ эффективность лечения по основным субъективным симптомам заболевания составила 40-50%, что обусловлено, вероятно, внутренним приемом MB и неспецифическим действием лазеропунктуры. В то же время объективные критерии – увеличенная печень – не имели склонности к уменьшению размеров.

Для объективной оценки влияния бальнеофакторов на состояние печени, желчного пузыря, ПЖ мы использовали данные УЗИ. ( табл. 2) . В 1 ЛГ величины печени, желчного пузыря, ПЖ высоко достоверно уменьшались на 2-3 см, то же самое было и во 2 ЛГ (Р<0,005 до 0,0002). В 3 ЛГ эти величины практически не изменялись или даже повышались, были недостоверны, достоверным было увеличение тела ПЖ.

Самой результативной как по клиническим, так и по биохимическим показателям была 5 ЛГ, где дети получали УСВ и пелоиды. У них снижался общий билирубин с 20,8±1,3 до 19,9±1,4, Р=0,02, щелочная фосфатаза с 4,5±0,31 до 4,3±0,32, Р<0,05; уменьшились признаки цитолиза (ACT, АЛТ), улучшились показатели белкового обмена, альбумин повысился с 55,4 до 56,1, Р=0,05. СОЭ – показатель воспаления, во всех ЛГ в процессе лечения достоверно снижался.

Таким образом, динамика биохимических показателей под влиянием курортных факторов в основном не менялась, лишь в ЛГ с пелоидами, УСВ в сочетании с пелоидами имелась тенденция к уменьшению признаков холестаза, цитолиза, мезенхимального воспаления.

Выводы:

1.      Хронический вирусный гепатит у детей – тяжелое органическое поражение печени, требующее пристального внимания. Характеризуется выраженными симптомами хронической интоксикации, диспепсическим, болевым синдромами и почти постоянным увеличением размеров печени даже при минимальной активности.

2.      При хроническом вирусном гепатите показаны слабоуглекислые хлоридно-гидрокарбонатно-натриево-кальциевые воды малой минерализации (до 5,0 г/л) источника № 24, сульфидные воды источника № 16 при хроническом вирусном гепатите противопоказаны, они усиливают холестаз, цитолиз.

3.      Пелоидотерапия низких температур в сочетании с внутренним приемом минеральной воды улучшает клинические признаки болезни, биохимические показатели имеют склонность к улучшению.

4.      Лазеропунктура в сочетании с внутренним приемом минеральной воды способствует улучшению субъективных симптомов заболевания.

5.      Комплексное курортное лечение (УСВ, пелоиды низких температур) улучшают клиническое течение заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вишневский А.С. Основные принципы и методы лечения больных на пятигорском курорте // Сборник научных трудов Пятигорского НИИ курортологии и физиотерапии. –  Пятигорск, 1976 .

2. Степаненко В.М. Вирусные хронические гепатиты В и С у детей. Данные литературы и собственные наблюдения // Вестник физиотерапии и курортологии. – Евпатория, 2007 – Выпуск 1. – С. 56–67