|
Белгородский государственный национальный исследовательский университет, ОГКУЗ особого типа «Белгородское патологоанатомическое бюро» (г. Белгород)
Рак шейки матки (РШМ) является одним из основных в структуре онкологической заболеваемости у женщин [3, 10]. За последние два десятилетия произошли существенные изменения в понимании этиологии заболевания, разработке и стандартизации методов его профилактики и ранней диагностики. Относясь к опухолям визуальных локализаций РШМ дает возможности эффективного скрининга его ранних форм и предшествующих изменений шейки матки. Ключевым событием в онкогинекологии за последние годы явилось доказательство этиологической роли вирусов папилломы человека (ВПЧ), что в настоящее время определяет диагностические подходы и разработку скрининговых мероприятий [3, 5, 6, 7, 8, 9]. Как при цитологическом, так и патогистологическом исследованиях одним из надежных маркеров наличия активной ВПЧ инфекции в эпителии шейки матки является определение экспрессии белка p16INKa, который в норме является ингибитором циклин-зависимых киназ в течение клеточного цикла и блокирует переход клеток из G1 в S стадию клеточного цикла. При ВПЧ инфекции происходит нарушение регуляторных путей активности белка с развитием его гиперэкспресии. В отечественной литературе исследования, посвященные диагностическому значению определения экспрессии белка p16INKa немногочисленны [1, 2, 5] и проблема создания современных эффективных скрининговых методов находится на начальном этапе разработки. Другим важным маркером при диагностике ВПЧ ассоциированных изменений шейки матки является маркер пролиферативной активности – белок Ki67, определение которого является стандартной процедурой в сочетании с выявлением экспрессии p16INKa .
В связи с этим целью данной работы явился анализ накопленного опыта по диагностике предраковых изменений и рака шейки матки с использованием современных принципов описания цервикальных изменений и иммуногистохимических методов.
Материалы и методы исследования
Материалом исследования явились 240 случаев, направленных на иммуногистохимическое исследование по клиническим показаниям в течение 2011 – 2012 гг. в отделение онкоморфологии Белгородского областного патологоанатомического бюро. При первичном патоморфологическом исследовании в 10 из них выявлены железистые и железисто-плоскоклеточные карциномы, в 1 наблюдении – ботриоидная рабдомиосаркома. Данные случаи исключены из анализа и, таким образом, проведено исследование 229 наблюдений плоскоклеточных изменений шейки матки. Возраст пациенток варьировал от 20 до 80 лет (в среднем 41,0 год). Проведено стандартное патогистологическое исследование материала инцизионных биопсий и материала после операций конизации шейки матки, а также иммуногистохимическое исследование по стандартным протоколам с выявлением экспрессии белка p16INKa (поликлональные антитела, Epitomix) и белка Ki67 (клон SP6, CellMarque). С применением таблиц MS Excel и программы Statistica 6.0 проведен статистический анализ. Определены показатели чувствительности и специфичности клинического и патоморфологического методов.
Результаты
В возрастной структуре группа 20-30 лет составила 50 (21,8%) больных, наибольшее число наблюдений (134; 58,5%) пришлось на возрастную группу 31 год – 50 лет, группа пери- и постменопаузы (после 51 года) составила 45 (19,7%) случаев. Клинические диагнозы были в целом представлены 4-мя группами: эрозии/псевдоэрозии шейки матки, дисплазии/лейкоплакия, подозрение на рак шейки матки, рак шейки матки. Градация патоморфологических и иммуногистохимических диагнозов для анализа была детализирована на 5 групп следующим образом: псевдоэрозии/нет CIN, CIN I, CIN II, CIN III и рак in situ, инвазивный рак. Группа с клиническими подозрениями на РШМ составила 70 случаев, в 59 клинически диагностированы дисплазии. Таким образом, суммарно предраковые изменения и рак шейки матки клинически выявлены в 129 (56,3%) случаев. По результатам патоморфологического исследования CIN III (включая рак in situ) выявлена у 97 пациенток, инвазивный рак у 58. По результатам иммуногистохимического исследования диагнозов CIN III было на 10 случаев меньше. Из данных первичных показателей видно, что имеется существенная гиподиагностика РШМ по клиническим результатам, составившая 16,7% случаев от всех патоморфологически верифицированных CIN III и инвазивных раков. В определенном числе случаев это связано с формальным написанием направительного клинического диагноза при отправке материала на морфологическое исследование.
Анализ внутренней структуры диагнозов, их совпадений и расхождений мы провели в обозначенных выше возрастных группах, которые выделены с учетом принятых в настоящее время возрастных интервалов для скрининга РШМ. В возрасте до 30 лет почти в половине наблюдений был клинический диагноз «эрозия/псевдоэрозия шейки матки». При морфологической исследовании из этих 22 случаев в 6 (27,2%) диагностирована CIN III, подтвержденная последующим иммуногистохимическим исследованием. В группе с клиническим диагнозом «дисплазия» (9 пациенток) она подтверждена во всех случаях: 5 – CIN II, 4 – CIN III. При подозрении на РШМ морфологическое подтверждение получено в 5 наблюдениях из 8, однако по результатам иммуногистохимического исследования во всех 3-х случаях с патогистологическим диагнозом CIN III степень снижена до CIN II, а инвазивные карциномы подтверждены. Клинический диагноз «рак шейки матки» не подтвержден только в 1 наблюдении из 11. Расхождений между патогистологическими и иммуногистохимическими диагнозами не было. В целом, в данной возрастной группе CIN III и РШМ выявлены у 25 пациенток: у 19 – CIN III, у 6 – инвазивный рак, что составляет 16,1% от всех случаев CIN III/рак in situ и инвазивных карцином. Частота CIN III в данной возрастной группе составила 38,0%, инвазивных карцином – 12,0%.
В возрастной группе 31-50 лет частота CIN III составила 43,2%, инвазивных плоскоклеточных раков – 23,1% от общего числа пациенток данных возрастов. В общем числе наблюдений CIN III и инвазивные плоскоклеточные раки в данном возрастном интервале составили 57,4% от их общего числа. Более чем у половины пациенток с клиническими диагнозами эрозий, псевдоэрозий или дисплазий шейки матки патоморфологически выявлены CIN III или инвазивный плоскоклеточный рак (суммарно 40 наблюдений из 70). При клиническом подозрении на РШМ в 73,6% случаев диагностированы CIN III и инвазивные карциномы с преобладанием CIN III (19 наблюдений против 9). В группе же с клиническим диагнозом РШМ по результатам патоморфологического исследования CIN III и инвазивные плоскоклеточные раки выявлены с одинаковой частотой (15 и 14 случаев соотвественно).
В возрастной группе 51 год и старше превалировали (у 86,6% пациенток) клинические диагнозы подозрения на рак шейки матки и РШМ, которые по результатам морфологического исследования подтверждены в 94,8% наблюдений (в 100% при однозначном клиническом диагнозе РШМ).
Частота патоморфологической диагностики инвазивного рака была прямо пропорциональна степени клинического подозрения на злокачественный рост в ряду клинических заключений: эрозия-дисплазия-подозрение на рак-рак шейки матки. В группах CIN различной степени корреляций с клиническими заключениями не было. В целом коэффициент ранговой корреляции Спирмена клинических и патологоанатомических диагнозов оказался равным 0,45 с достоверной значимостью (р<0,05). Частота рака шейки матки по клиническим, патоморфологическим и иммуногистохимическим заключениям коррелировала в слабой степени (0,33; 0,37 и 0,31 соответственно), но связь была достоверной (р<0,05). Патоморфологические и иммуногистохимические заключения коррелировали в высокой степени (0,75; р<0,05). Однако имелись и расхождения между первичным патогистологическим диагнозом и результатами последующего иммуногистохимического исследования, которые выявлены в 16 случаях (6,9% от общего числа). Они представлены 4-мя категориями: нет рака – есть рак – 1, есть рак – нет рака – 2, инвазивный рак – неинвазивный рак – 5, неинвазивный рак – инвазивный рак – 8. Как видно, наибольшее число расхождений приходится на неверную оценку наличия/отсутствия инвазивного роста с гиподиагностикой инвазии. Одним из очевидных объяснений этому является недооценка инвазивного компонента, который на фоне воспалительного инфильтрата или за счет неотчетливых границ опухолевых структур может быть неразличим, но выявляется при иммуногистохимическом исследовании, в частности, по экспрессии белка p16INK4a. С другой стороны, при последующем иммуногистохимическом исследовании выполняется дорезка с блока с выявлением структур, которые не попадают в первичные гистологические препараты. В гипердиагностике РШМ, особенно после ранее выполненных инцизионных биопсий или конизации шейки матки имеет значение переоценка изменений многослойного плоского эпителия регенераторного характера. Наш опыт свидетельствует, что существенную помощь в данных ситуациях оказывает выявление в дополнение к экспрессии p16INK4a и Ki67 маркера базальных эпителиоцитов – р63 и цитокератина 17.
В динамике наблюдения за пациентками с повторными исследованиями биопсийного и операционного материала этапные расхождения диагнозов имелись в 6 наблюдениях, которые представлены двумя категориями. У половины пациенток с первоначальным диагнозом по операционному материалу (диатермоконизации) CIN III/рака in situ при последующей биопсии диагностирована CIN II c экспрессией белка p16INK4a – признаком активной ВПЧ-инфекции. В 3-х других наблюдениях в течение года с выполнением от 1 до 4-х промежуточных биопсий наблюдалась прогрессия от CIN II до инвазивного РШМ. Эти пациентки составили всего 1,3% всех наблюдений. Однако с учетом длительной в абсолютном большинстве случаев прогрессии CIN II в инвазивный рак не исключен элемент гиподиагностики на этапах обследования, в том числе вследствие дефектов взятия материала.
Чувствительность клинических методов диагностики РШМ оказалась низкой – только 43,2%, но отличается высокой специфичностью – 91,8%. Патоморфологическая диагностика (при сопоставлении с дополненной иммуногистохимией как эталонным методом) отличается высокой чувствительностью – 93,0%, но несколько меньшей специфичностью – 75,2%. Таким образом, отрицательный результат патоморфологического и иммуногистохимического исследования с высокой вероятностью исключают вероятность заболевания при соблюдении условия адекватности взятия и репрезентативности материала. С другой стороны, при наличии явных клинических признаков РШМ вероятность его фактического наличия высокая.
Обсуждение и заключение
В отечественных исследованиях необходимость дополнения стандартных методов морфологической диагностики иммуногистохимическими убедительно продемонстрирована при анализе диагностической информативности цитологических исследований шейки матки [5]. Авторами проведено сравнительное исследование диагностики цервикальных неоплазий традиционным цитологическим методом, методом жидкостной цитологии в сочетании с иммуноцитохимическим исследованием белка р16INK4a и ПЦР на вирусы высокого онкогенного риска. Из 199 исследованных случаев по результатам жидкостной цитологии в 38 выявлена легкая дисплазия (CIN I), в 22 - умеренная (CIN II), в 10 - тяжелая (CIN III), в 8 наблюдениях выявлено подозрение на плоскоклеточный рак in situ. При ПЦР анализе установлено, что при CIN III и карциноме in situ ВПЧ инфекция выявляется в 100% случаев, однако и при отсутствии дисплазии ее частота составляет 73%, отличаясь от CIN I только на 5%, а от CIN II – на 16%. Частота положительной реакции на р16INK4a оказалась иной: в наблюдениях без дисплазии реакции не было ни в одном случае, при CIN I реакция позитивная в 16%, при CIN II – уже в 64%, при CIN III – 90%, при карциноме in situ реакция положительная в 100% наблюдений. В 3-х случаях CIN I с позитивной реакцией на р16INK4a при последующем гистологическом исследовании был выявлен рак in situ, а в 2-х случаях CIN II также с положительной реакцией на р16INK4a выявлен инвазивный рак. Полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической значимости сочетания жидкостной цитологии и иммуноцитохимического исследования экспрессии белка р16INK4a, что позволяет рекомендовать данную технологию в практику скрининга РШМ.
Использование дополнительного иммуногистохимического исследования при первичных патогистологических диагнозах от CIN II до более выраженных степеней поражения шейки матки является целесообразным и может являться обязательным методом, последовательно выполняемым после стандартного гистологического исследования.
Литература
1. Волгарева Г.М., Завалишина Л.Э., Франк Г.А. [и др.]. Экспрессия белкового маркера p16INK4a в раке шейки матки // Архив патологии. – 2002. – Т.64, №1. – С. 22 – 24.
2. Волгарева Г.М., Завалишина Л.Э., Андреева Ю.Ю. [и др.]. Гиперэкспрессия клеточного белка p16INK4А в эпителиальных злокачественных опухолях, индуцированных вирусами папиллом человека // Архив патологии. – 2008. – Т. 70, №5. – С. 57 – 61.
3. Имянитов Е.Н., Хансон К.П. Молекулярная онкология: клинические аспекты. – СПб, Издательский дом СПБМАПО, 2007. – 211 с.
4. Кузнецова М.Е., Пожарисский К.М., Винокуров В.Л. [и др.]. Экспрессия Ki-767 как показатель эффективности лучевой терапии и исхода плоскоклеточного местнораспространенного рака шейки матки (иммуногистохимическое исследование) // Вопросы онкологии. – 2007. – Т. 53, №2. – С. 175 – 180.
5. Раскин Г.А., Петров С.В., Орлова Р.В. [и др.]. Эффективность использования жидкостной цитологии в сочетании с иммуноцитохимическим исследованием p16ink4a в сравнении с традиционной цитологией и ПЦР-анализом ВПЧ высокого онкогенного риска в диагностике дисплазий и рака шейки матки // Вопросы онкологии. – 2009. – Т. 55, №2. – С. 192 – 200.
6. Cuschieri K.S., Cubie H.A., Whitley M.W. [et al.]. Multiple high risk HPV infections are common in cervical neoplasia and young women in a cervical screening population // J. Clin. Pathol. – 2004. – Vol. 57. – P. 68 – 72.
7. Cuschieri K. S., Wentzensen N. Human papillomavirus mRNA and p16 detections as biomarkers for the improved diagnosis of cervical neoplasia // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2008. – Vol. 17(10). – P. 2536 – 2545.
8. Jin X. W., Zanotti K., Yen-Liberman B. New cervical cancer screening strategy: combined Pap and HPV testing // Cleveland Clinical J. of Medicine. – 2005. – Vol. 72, №2. – P. 141 – 148.
9. Naucler P., Ryd W., Tornberg S. [et al.]. Efficacy of HPV DNA testing with cytology triage and/or repeat HPV DNA testing in primary cervical cancer screening // J. Natl. Cancer. Inst. – 2009. – Vol. 101. – P. 88 – 99.
10. Sherman M. E., Lorinoz A. T., Scott D. R. [et al.]. Baseline cytology, human papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia; a 10-year cohort analysis // J. of Natl. Cancer Inst. – 2003. – Vol. 95, №1. – P. 46 – 52.
Исследование поддержано госконтрактом в рамках программы «Развитие научного потенциала высшей школы». Регистрационный номер: 629632011
|
