ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)

Клиники ГБОУ ВПО ИГМУ (Иркутск)

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – одни из самых опасных и зачастую трагических у больных хирургического профиля. Частота тромбоза глубоких вен у хирургических пациентов, по данным различных авторов, составляет 10-40%, а одной из главных причин послеоперационной летальности (до 10% летальных исходов) считают тромбоэмболию легочной артерии. Необходимость широкой тромбопрофилактики в хирургической практике обусловлена не только высоким риском развития венозных тромбозов и легочных эмболий, но и серьезностью их последствий, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах.

Цель: провести анализ факторов риска ВТЭО в отделении общехирургического профиля, дать оценку применяемым методам тромбопрофилактики.

В хирургическом отделении клиник ГОУ ВПО ИГМУ профилактика ВТЭО, основанная на рекомендациях Ассоциации флебологов России, проводится с 2009 года. Анализ проведен в группах больных желчнокаменной болезнью (n= 624), брюшными грыжами (n= 415), варикозной болезнью (n=295). Риск ВТЭО, обусловленный объемом операции, считали низким при паховом, бедренном, пупочном грыжесечениях и флебэктомии по поводу неосложненной варикозной болезни, умеренным – при выполнении холецистэктомии, герниопластики по поводу послеоперационных вентральных грыж, флебэктомии при осложненном течении варикозной болезни. Вместе с тем, основное влияние на степень риска ВТЭО оказывали факторы, связанные с состоянием больного, такие как: возраст старше 40 лет – 1056 (79,1%); наличие варикозной болезни, как сопутствующей патологии – 683 (65,7%); сопутствующие заболевания  сердечно-сосудистой системы с недостаточность кровообращения – 647 (48.5 %), онкологические заболевания в анамнезе – 122 (9.1 %); перенесенные ранее хирургические вмешательства – 406 (30,4%); тромбоз глубоких вен в анамнезе – 37 (2,7%). Таким образом, среди анализируемых больных риск ВТЭО расценен как низкий у – 79 (5,9%); умеренный – 1143 (85,7%);  высокий – 112 (8,4%).

Способ профилактики зависел от степени риска и проводился согласно рекомендациям Ассоциации флебологов России. Исходно в обязательном порядке определяем показатели гемостаза: ПТИ, АЧТВ, количество тромбоцитов. Профилактика ВТЭО включает как эластичное бинтование нижних конечностей, так и медикаментозную профилактику. В своей практике мы используем только низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан), доза подбирается согласно, существующим стандартам.  На сегодняшний день основные методики медикаментозной тромбопрофилактики, предусматривают начало введения препаратов в сроки как за 12 часов до операции, так и за 2 часа до операции или через 6 часов после операции. Что касается введения препарата за 2 часа до операции, то на наш взгляд, такая схема трудно применима у больных, оперирующихся во вторую и последующие очереди, поскольку прогнозировать время начала операции в этих случаях сложнее и возрастает риск выполнения вмешательства на пике активности антикоагулянта. В процессе внедрения методики, мы пришли к заключению, что оптимальным сроком начала   медикаментозной тромбопрофилактики является период за 12 часов до операции, если вмешательство не сопряжено с высоким риском интраоперационного кровотечения. В послеоперационном периоде продолжаем введение препарата в выбранной дозе 1 раз/сутки в течение 7 дней.

Результаты: Среди осложнений, связанных с проведением тромбопрофилактики, можно отметить формирование подкожных гематом в области послеоперационной раны у 27 (2,0%) пациентов; в 1 (0,07%) случае развилось диффузное кровотечение из подкожной клетчатки, потребовало повторной операции. Данные осложнения наблюдались только в начальном периоде применения медикаментозной профилактики ВТЭО.  

В отношении ВТЭО в клинике имеется четкая тенденция к снижению как частоты, так и тяжести последних. Если до применения тромбопрофилактики по приведенной схеме в клинике ежегодно имели место случаи развития ТЭЛА, в том числе и с летальным исходом, то в течение последних двух лет наблюдали 1 случай периферической ТЭЛА с благоприятным исходом.

Таким образом, подавляющее большинство хирургических больных (94,1%) нуждаются в медикаментозной профилактике ВТЭО, что в свою очередь оказывает влияние на частоту и тяжесть течения последних.