|
Уральская государственная медицинская академия
ФГУ «УНИИФ минздравсоцразвития» (Екатеринбург)
В обосновании диагностики и лечения заболеваний предстательной железы осо-бое значение имеют исследования по анатомии, гистологии и топографии органа. Сравнительно немногочисленные работы по указанным темам касаются строения же-лезы [1, 2, 3], структурной организации ее тканей [3, 4], кровеносных [5], особенно ве-нозных [6, 7, 8, 9] сосудов.
Морфометрическая топография и гистотопография, формы изменчивости в нор-ме и, особенно, при патологии предстательной железы изучены недостаточно.
Материал и методы. Исследование морфометрической топографии предстатель-ной железы выполнено у 33 умерших людей возрастных периодов 25-65 лет астениче-ской (7), нормостенической (26) форм телосложения. В линейных и угловых единицах измерения определены размеры, соотношения (синтопия), взаимосоотношения на тка-невом уровне с органами, фасциями, сосудами и стенками таза (гистотопография, ске-летотопия). У 85 умерших различных возрастных периодов обоего пола людей изучена морфометрическая топография и гистотопография мочевого пузыря и пузырно-уретрального соединения, включая структурную организацию мышечной оболочки. Применены методы микродиссекции с дифференциальной окраской мышечной и со-единительной ткани, изготовления гистотопографических срезов с определением соот-ношения мышечных, коллагеновых и эластических волокон.
Результаты, обсуждения. Предстательная железа как мышечно-соединительно-тканно-железистый орган расположена в срединном отделе подбрюшинного этажа та-за, в капсуле мочеполовых органов, образованной висцеральной фасцией. Последняя фиксирует ее вместе с другими органами как этой, так и прямокишечной капсулы по-средством связок, отрогов к пристеночной фасции и сухожильных дуг между фасциями и стенками таза. К передней стенке таза у лонного сращения и лонного угла пред-стательную железу вместе с передней стенкой мочевого пузыря фиксируют: парная лонно-предстательная (лонно-пузырная) связка, предпузырная фасция и пупочные связки. Первая из них по верхнему краю (отделу) связана с боковой фасциальной пере-городкой таза и верхней сухожильной дугой, а по нижнему краю – с нижней сухо-жильной дугой таза. Пупочные связки и предпузырная фасция, а через нее – и капсула передней поверхности предстательной железы у ее основания связаны с мышечно-соединительно-тканными слоями передней брюшной стенки. Передняя поверхность железы прилежит к передней стенке таза, расстояние между нею и задней поверхно-стью лонного сращения не превышает 1 – 1,5 см, а угол –27-30°. При этом мочевой пу-зырь имеет сравнительно небольшие размеры, верхушка и передняя стенка находятся у верхнего края лонного сращения предстательная железа основанием расположена на уровне его середины. Верхняя (точнее, верхнезадняя) стенка мочевого пузыря нахо-дится у его дна, четко определяются боковые края и задний край органа; последний образован между верхнезадней стенкой и дном.
Верхушка предстательной железы расположена на 0,5-1 см выше нижнего края лонного сращения и на таком же расстоянии кзади от него. Здесь у мочеполовой диа-фрагмы рядом (до 1 см) расположены обе сухожильные дуги таза. На уровне тела же-лезы (между нею и боковой стенкой таза) расстояние между дугами 2,5-3 см. Именно в этом месте расположены мышечно-соединительнотканные слои мочеполовой и тазовой диафрагм, которые имеют наиважнейшее значение вместе с перечисленными выше связками и фасциями в фиксации предстательной железы. Такое расположение органа было отмечено на 16 объектах.
Предстательная железа у этой группы обследованных по середине передней по-верхности имела высоту 3,3±0,2 см (2,7-4 см), по задней – 3,7±0,08 см (3 4,2 см); шири-на у основания – 3,9±0,4 см (3,7-4,2 см), у верхушки — 3±0,5 см (2,6-3,6 см); толщина (передне-задний размер) – у основания 2,2±0,1 см, у верхушки – 1,3±0,3 см. Ось органа по направлению совпадала с осью таза.
Предстательный отдел мочеиспускательного канала на сагиттальном сечении железы длиной 2,8±1,1 см – (2,2 – 3,7 см) располагался обычно ближе к передней по-верхности или на середине между поверхностями (разница в 1,02 – 1,3 раза), диаметр в сагиттальной плоскости – 0,5 – 0,6 см); семенной бугорок находился на середине отде-ла, поперечный размер канала в этом месте был заметно шире.У верхушки железы и в мышечно-соединительнотканных слоях мочеполовой диафрагмы мочеиспускательный канал (мембранозный отдел, имел диаметр заметно уже (0,3 мм), его длина была от 1,2 до 2 см и располагался к предстательному отделу под углом 96±4,4° (подлонный из-гиб).В слое между нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и поверхностными мыш-цами (луковично-губчатой) и собственной фасцией мочеиспускательный канал распо-лагался выше луковицы полового члена (луковичный отдел наружной уретры, имел длину 1,8 – 3 см, диаметр 0,5 см. Далее он располагался в губчатом теле полового чле-на (губчатый отдел).
У 8 обследованных при некотором увеличении размеров железы (в основном, в сагиттальной и фронтальной плоскостях) заметных изменений размеров предстатель-ного отдела уретры не замечено. Однако ее положение существенно отличалось, по-скольку весьма заметно изменялось положение предстательной железы.
Во-первых, ось железы смещалась кзади, увеличивался угол между ее передней поверхностью и стенкой таза до 75 - 80°, а расстояние между телом железы и лонным углом увеличивалось до 2 раз. Во-вторых, верхушка железы была смещена ниже ниж-него края лонного сращения (лонно-копчиковой линии) на 1 – 1,5 см; при этом увели-чивался (сглаживался) подлонный угол мочеиспускательного канала (до 110 -130°), у 4 обследованных выявлен позадилонный изгиб между предстательным и перепончатым отделами уретры, угол которого около 120° направлен книзу и кзади. В-третьих, изме-нялось соотношение между сухожильными дугами таза, причем, расстояние между ними большого различия не имело, но располагались они почти в горизонтальной плоскости (как медиальная, так и латеральная). В-четвертых, мочевой пузырь был уве-личен, имел овоидную форму; четко определялось дно, а границы стенок были сглаже-ны, дно мочевого пузыря вместе с предстательной железой были смещены ниже сере-дины лонного угла и кзади от него. В-пятых, существенно изменялось соотношение железы и прямой кишки: если в первой группе исследований при вертикальном поло-жении она располагалась у анального канала и последний четко определялся, имея та-кую же длину, как и ампула, то во второй группе смещенная железа находилась не столько спереди, сколько над кишкой;при этом анальный канал был заметно укорочен, копчиковый изгиб кишки сглажен (создавалось впечатление, что железа прилежит к ампуле. В-шестых, важное значение в определении положения предстательной железы имеет ее соотношение с прямым размером и плоскостью выхода таза: если в первой группе исследований верхушка ее располагалась по лонно-копчиковой линии или не-сколько выше ее, то во второй – ниже на 0,5 до 1 см; анальное отверстие в первой группе было обычно на этой линии, во второй – ниже ее до 2 – 3 см. В-седьмых, поло-жение предстательной железы и прямой кишки взаимосвязано и зависело его различие в двух группах обследованных объектов от топографоанатомических особенностей диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы. Естественно, наряду с другими фикси-рующими органы таза мышечно-соединительнотканными структурами. В частности, между верхней и нижней сухожильными дугами как структурами соотношения мы-шечно-соединительнотканных слоев стенок таза и пояса нижней конечности, включая суставы, синхондрозы и синостозы, с одной стороны, и мышечно-соединительнотканными слоями органов таза, - с другой. Можно предположить, что изменения морфометрической топографии и гистотопографии в них происходит не-равномерно в разных отделах: у передней, боковой или задней стенок таза (соответст-венно передний, задний и боковой (или средний), отделы сухожильных дуг). В-восьмых, в зависимости от степени выраженности изменений положения предстатель-ной железы замечено явное расширение венозных сплетений, вен полости таза.
Простатоптоз: А- первой степени; Б- второй степени
Видимо, с этим связаны изменения морфометрической топографии органов таза в третьей группе исследований: одни из показателей были ближе к показателям первой группы (рис. А), другие – второй (рис. Б). Однако и в этой группе в двух случаях четко определялся позадилонный изгиб мочеиспускательного канала.
Гистотопографически мышечная оболочка мочевого пузыря представлена пе-редними продольным (поверхностный слой), верхним и нижним поперечными (средний слой), и сетевидным (глубокий слой) миофасцикулами передней стенки, задними продольным, поперечным и сетевидным миофасцикулами (те же слои задне-верхней стенки), а также миофасцикулами дна мочевого пузыря.Поверхностный и глубокий продольные и поперечный миофасцикулы вместе с мышечно-соединительнотканной пластинкой дна образуют пузырно-мочеточниковые соединения и пузырно-уретральное соединение [10,11].
Пузырно-уретральное соединение следует рассматривать как отдел мочевыво-дящих путей, в котором выявлено соотношение мышечно-соединительнотканных слоев мочевого пузыря, предстательной железы и мочеиспускательного канала. Часть мышечных волокон переднего продольного миофасцикула мочевого пузыря вместе с предпузырной фасцией вплетаются в передний листок капсулы предстательной железы, а также к лонно-предстательным связкам. Точно также к заднему листку капсулы вплетаются отдельные тонкие мышечные волокна от заднего продольного миофасци-кула и позадипузырной фасции. Передний нижний и задний поперечные миофасцикулы частью мышечных волокон переходят к капсуле предстательной железы и в ее мно-гочисленные трабекулы, частью – в мышечно-соединительно-тканные слои мочеис-пускательного канала и в мышечно-соединительно-тканный центр шейки мочевого пу-зыря. От дна мочевого пузыря, в частности, от поверхностного продольного его мио-фасцикула также к задней стенке капсулы предстательной железы вместе з позадипу-зырной фасцией отходят тонким слоем мышечные волокна.Глубокий продольный вме-сте с частью поверхностного продольного миофасцикулов дна входят в состав мышеч-но-соединительнотканного центра шейки мочевого пузыря.Поперечныймиофасцикул дна вместе с частью глубокого продольного входят в мышечно-соединительнотканную пластинку дна мочевого пузыря. В этой пластинке заканчиваются мышечно-соединительнотканные слои мочеточников, а по краям пластики четко определяются мочеточниково-уретральные тяжи.
Представленные сведения о соотношении мышечно-соединительно-тканных слоев верхних и нижних мочевыводящих путей и являются основанием выделения как отдела в них пузырно-уретрального соединения. Поэтому выделение некоторыми ав-торами [12] «надпредстательного» отдела мочеиспускательного канала не обосновано. Шейкой же мочевого пузыря, которая как раз и является началом нижних мочевыво-дящих путей, следует считать вышеприведенное соотношение тела и дна мочевого пу-зыря, мочеиспускательного канала и предстательной железы вместе с ее железистым компонентом и семявыбрасывающими протоками.
В связи с тем, следует заметить, что на основании полученных данных допусти-мым было бы деление мочевыводящих путей на верхние (лоханка, лоханочно-мочеточниковое соединение и мочеточник), средние (мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковое и пузырно-уретральное соединения) и нижние (приведенные отделы мочеиспускательного канала).
Морфометрически шейка мочевого пузыря во всех группах обследованных, оп-ределявшаяся как место перехода его тела и дна у внутреннего отверстия мочеиспуска-тельного канала, по переднему краю имела размеры 1,6±0,8 см, латерально – 1,2±0,5 см, по заднему краю – 1,0±0,3 см.
Полученные морфометрические данные о роли их изменений в дискинетических расстройствах мочеиспускания при простатоптозе в основном приходятся на нижние мочевыводящие пути, и прежде всего, на перепончатый отдел мочеиспускательного канала. Хотя не лишены морфометрических и гистотопографических изменений шейка, дно мочевого пузыря и простатический отдел мочеиспускательного канала (см. рис.).
Гистологические исследования различных отделов мочевого пузыря на соотно-шение мышечной и соединительной ткани, а в последней — коллагеновых и эластиче-ских волокон, выявило уменьшение площади мышечной ткани к соединительной на поперечных срезах, а также уменьшение количественных соотношений эластических волокон к коллагеновым, особенно в местах расположения мышечно-соединительнотканных центров. Они в значительной степени совпадали с выраженно-стью морфометрических показателей простатоптоза. Следствием этих изменений явля-ется нарушение (повышение) порога возбудимости, снижение тонуса стенок и и сокра-тимости мочевыводящих путей.
Таким образом, средние мочевыводящие пути (вместе с предстательной желе-зой) имеют отделы фиксированные и смещаемые. К первым относится дно и шейка мочевого пузыря, ко вторым – остальные отделы. Поэтому представляющие их мио-фасцикулы мочевого пузыря также имеют точки фиксации и подвижности. При про-статоптозе с изменением взаиморасположения этих точек неизбежно меняется и форма, и функция мочевого пузыря, точнее, сократительная функция его миофасцикулов. Отсюда симптомы «остаточной мочи», даже тогда, когда еще препятствие оттоку мочи по мочеиспускательному каналу отсутствует. А что касается этого препятствия, то на первое место все-таки необходимо ставить изменение морфометрической топографии мочеиспускательного канала, его тазовой части, в частности, между предстательным и мембранозным отделами – от сдавления до формирования позадилонного изгиба.
Основываясь на морфометрических и гистотопографических исследованиях, в том числе при моделировании патологи и определении морфофункциональных резуль-татов ее хирургической коррекции, вышеприведенные теоретические выводы были ис-пытаны в группе из 7 «добровольцев» с явными признаками нарушения микционной функции средних и нижних мочевыводящих путей. Их возраст – от 43 до 70 лет. При-знаки нарушения мочеиспускания отмечали от 2 до 5 лет. Проходили амбулаторное лечение аденомы предстательной железы. Им было предложено лечение простатопто-затрансректальным массажем предстательной железы в комплексе с выполнением ле-чебной физкультуры по определенному набору физических упражнений. С учетом вышеописанных симптомов опущения предстательной железы при ректальном иссле-довании у 4 из них имел место простатоптоз второй степени, у 3 – первой.
Среди известных симптомов нарушения микционной функции мочевыводящих путей у названных лиц обращало на себя внимание затрудненное мочеиспускание при вертикальном положении. При простатоптозевторой-третей степени мочеиспускание осуществлялось при максимальном сгибании тазобедренных суставов (в наклоненном положении туловища или приседании со сгибанием тазобедренных и коленных суста-вов). Исходя из приведенных морфометрических показателей гистотопографии пред-стательной железы и тазовой части мочеиспускательного канала, этот симптомоком-плеспростатоптоза зависит от того, что при сгибании тазобедренного сустава, за счет смещения сухожильных дух, связок, уменьшения лонно-предстательного угла, сглажи-вания позадилонного изгиба и приподымания предстательной железы мочеиспускание осуществляется достаточно напряженной струей.
Все указанные лица отметили также определенной выраженности изменения функции опорожнения прямой кишки (периодические запоры, спастические проявле-ния нисходящего отдела ободочной или сигмовидной кишки). При этом усугублялись признаки степени нарушения микционной функции. Впору предположить, что наряду с симптомокомплексом «остаточной мочи» существует также симптомокомплекс «оста-точного кала», которые усугубляют один другого. Следует предположить, что патоге-нез изменений сократительной функции перистальтирующих органов таза один и тот же: нарушение их морфометрической топографии и гистотопографии. Превалирование же нарушений функции в одном из них зависит от выраженности изменений диафрагмы таза или мочеполовой диафрагмы, в передних, средних или задних отделах «сухо-жильных дуг» таза.
Признаками нарушения оттока крови по венам полости таза наряду с расшире-нием вен геморроидальных сплетений являются застойные изменения в кавернозных и спонгиозном телах полового члена (с увеличением их размеров), особенно во время опорожнения мочевого пузыря. К этим признакам следует отнести также уменьшение подвижности предстательной железы при ректальном исследовании, определенной вы-раженности пастозность окружающей орган клетчатки.
Трансректальный массаж включал смещение предстательной железы кверху и кпереди, воздействие на дно и заднюю стенку мочевого пузыря с прилежащими семен-ными пузырьками и семявыносящими протоками, на станки таза и сухожильные дуги, сосудисто-нервные пучки в клетчаточных пространствах. Продолжительность проце-дуры от 3-5 до 10 мин. До массажа или после него, а также независимо от массажа вы-полнялись упражнения физической культуры, направленные на функцию мышц, суста-вов и связок пояса нижней конечности, пояснично-крестцового и межпозвоночных суставов всех отделов позвоночника. Набор упражнений – от 20 до 40, продолжитель-ность – от 45 мин. до полутора часов, ритм – утром и вечером. Все «добровольцы» от-метили выраженный положительный эффект этих процедур в улучшении микционной функции средних и нижних мочевыводящих путей. Улучшалась также функция опо-рожнения прямой кишки и функция половых органов.
Более того, этот хоть и небольшой опыт применения теоретических выводов о таком патологическом состоянии предстательной железы как ее опущение с целью ди-агностики и лечения в клинических условиях позволил определить степень простатоп-тоза. Прежде всего на основании: во-первых, соотношения предстательной железы с передней стенкой таза и его дном; во-вторых, соотношения предстательной железы и прямой кишки; в третьих, выраженности изменений венозного оттока; в-четвертых, ре-акции мышц и сухожильных дуг на физические упражнения и массаж. При простатоп-тозе первой степени анальный канал частично сохранен, в том числе по направлению расположения. Уже через первые минуты массажа отмечается заметное уменьшение размеров предстательной железы и более чем в 2 раза смещение ее кверху и кпереди, анальный канал также восстанавливает нармальную длину и положение. Эти же изме-нения происходили в других случаях, но с менее выраженной динамикой. Тем не ме-нее, все «добровольцы» отметили практически полное опорожнение мочевого пузыря, хотя оно проходило в виде двух, а то и трех фаз во время и в результате процедур (мас-сажа и физических упражнений).
Эти наблюдения в полной мере соответствуют тем данным, которые получены при морфометрических и гистотопографических исследованиях. Остается лишь выра-зить надежду, что эти исследования составят теоретическую основу для разработки микрохирургических технологий восстановления морфометрических параметров по-ложения предстательной железы при ее опущении. Не лишено смысла предположение, что изменение морфометрической топографии и гистотопографии предстательной же-лезы при простатоптозе сопровождает, если не предшествует, и другие нозологические формы ее патологии.
Выводы. 1. В связи с особенностями топографии мочевыводящих путей в полости таза, области промежности и наружных половых органов их следует обозначать как части: тазовую и промежностную. Гистотопографически обосновано деление их на от-делы: в тазовой части – пузырно-уретральное соединение, предстательный и мембра-нозный; в промежностной – луковичный и спонгиозный. Обиходное обозначение «верхние и нижние» - не обосновано; их следует делить на «верхние (полость живота), средние (полость таза) и нижние» (область промежности и половых органов).
2. Простатоптоз – является отдельной нозологической формой патологии пред-стательной железы, заключающейся в смещении ее относительно костно-связочных стенок таза книзу и кзади в результате ослабления связок и сухожильных дуг таза и та-зового дна.
3. В связи с простатоптозом изменяется морфометрическая топография и гисто-топография мочевого пузыря, пузырно-уретрального соединения и уретры. Именно эти изменения являются причиной нарушения функции опорожнения мочевого пузыря, а также других патологических состояний мочеполовых органов.
4. Основной причиной «задержки» мочи при простатоптозе является позадилон-ный изгиб мочеиспускательного канала и его сдавление в мембранозном отделе.
5. Основным в диагностике простатоптоза являются физикальные данные транс-ректального исследования положения предстательной железы относительно стенок та-за и прямой кишки. Приведенные данные могут явиться основанием разработки инст-рументальных и аппаратных способов диагностики.
6. В лечении простатоптоза основное значение имеют механические воздействия посредством массажа и физических упражнений на предстательную железу и все структуры, причастные к ее фиксации, положению, кровоснабжению и иннервации, в том числе при использовании различных приборов физического воздействия на них.
7. Наряду с простатоптозом отмечены морфометрические и гистотопографиче-ские признаки изменений формы, структуры и положения прямой кишки, которым со-ответствовали наблюдавшиеся нарушения ее функции. Основу этих нарушений со-ставляют изменения в фиксирующих оба эти органа «сухожильных дугах», мочеполо-вой и тазовой диафрагмах.
Литература:
1. Aumuller Y. Morphologic and endocrine aspects of prostatic function. / Prostate. – V. 2. – 1983. – P. 195-214.
2. .Bennett A.N., Culberson D.E., Petty C.S., Gardner W.A. Histopathology of prosta-titis. // J. Urol. – 1990. – V. 143. – P. 265-272.
3. McNeal J.E. The zonal anatomy of the prostate. / Prostate. – V. 2. – 1981. – P. 35-49.
4. .Moormann J.G. Congenital bulbular urethral constrictures. Pathogenesis and treat-ment of diseases of the bladder nec and urogenital border regions. // Urol. Int. – 1975. – V. 30 (2). – P. 129-144.
5. Пыков М.И., Кондаков В.Т., Лаврова Т.Р. и др. Органное и регионарное кро-вообращение гонад при варикоцеле. // Детская больница. – М., 2004. – № 2 (16). – С.32-35.
6. Инасаридзе Г.З. Крайние типы изменчивости мочеполового венозного сплете-ния и их клиническое значение. – Дисс. докт. м. н. – Л., 1940. – 146 с.
7 Ковальчук П.М. Лимфатическая система предстательной железы в норме и па-тологии (клинико-морфологическое исследование). – Дисс. канд. м. н. – Львов, 1971. – 267 с.
8. Куренной Н.В. Клиническое значение мочеполового венозного сплетения. / Здоровье. – Киев, 1968. – С. 26-28.
9. Мазо Е.Б., Корякин М.В., Акопян А.С., Капто А.А. Гемодинамические пред-посылки развития простатита при левостороннем варикоцеле. // Материалы 3-го Все-союз. съезда урол. – Минск, 1984. – С. 248-249.
10. Кернесюк Н.Л. Топографоанатомическое и экспериментальное обоснование восстановительных операций на тазовой части мочеточника в условиях растущего ор-ганизма. – Дисс. докт. м. н.- Перьмь, 1987, 345 с.
11 Кернесюк Н.Л., Кернесюк М.Н. . Закономерность структурной организации мышечных оболочек перистальтирующих органов, Строение мочевого пузыря и моче-точника, прикладное значение (описание открытия). – Екатеринбург, 2005. – 63 с. (Усл. печ. л. 4,0).
12. Коган М.И. Современные методы лечения стриктуры уретры. – Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры (материалы Пленума правления Российского общества урологов). – Москва, 2006. – С. 271-281.
|
