ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины» (г. Запорожье)

 

Эта статья опубликована в сборнике научных статей с материалами XIII Телеконференции с международным участием "Актуальные проблемы современной науки", Томск, 24-28 февраля, 2014 год

 

Повышенное внимание клиницистов и исследователей к проблеме гиперпластических процессов эндометрия (ГЭ) обусловлено достаточно высоким риском их малигнизации, особенно возрастающим у женщин в пери- и постменопаузе, а также повышением частоты ГЭ во многих странах мира, в том числе и в Украине  [Татарчук Т.Ф., сольский Я.П., 2003; Шапиевский Б.М., 2009]. Учитывая, что ГЭ составляют от 17 до 59 % всей гинекологической патологии и в 45-65 % случаев имеют тенденцию к рецидивированию, актуальным является дальнейшее изучение патогенетических и клинических особенностей  данной патологии с разработкой индивидуализированных подходов к  её лечению.

В литературе имеются также сообщения об отягощающей роли  психологических факторов в течении  различной гинекологической патологии [Дубоссарская З.М., 2010]. Поскольку эндометрий является наиболее чувствительной структурой репродуктивной системы [Михельсон А.В., Романовская А.Г., Черепахина И.О. и др., 2008], возникает вопрос об особенностях психологического статуса женщин с ГЭ. Исследования, в которых бы психоличностные черты рассматривались среди предпосылок к развитию и поддержанию ГЭ малочисленны, противоречивы и фрагментарны [Романовская А.Г., 2009]. При этом отличия показателей основных свойств личности женщин с различными видами  ГЭ  в доступной литературе вообще не указаны. 

 В последние годы все большее внимание привлекают сведения о важности регуляторной роли эпифиза и его основного гормона – мелатонина – метаболита серотонина. Эпифиз рассматривается как адаптоген,  который с помощью мелатонина осуществляет тонкое регулирование физиологических функций и гормонального гомеостаза.  Ритму  продукции мелатонина подчинены все эндогенные ритмы организма, а дисрегуляция его синтеза приводит к развитию «стрессорной болезни» [Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2011; Вознесенская Л.А., Рапопорт С.И., 2010]. Доказано, что при патологических процессах, особенно ассоциированных с возрастом, выявляется не гипермелатонинемия, а гипомелатонинемия [Баллюзек М.Ф., Гриненко Т.Н., Кветная Т.В., 2009] . Исходя из  представленных данных, можно говорить  о важной биологической и эндокринной роли мелатонина в патологии женского организма. При рассмотрении  проблемы  ГЭ актуальной представляется также роль мелатонина в  пролиферации и дифференцировке клеток, а также его онкопротективные эффекты [Вознесенская Л.А., Рапопорт С.И., 2010].

В связи с этим, целью  исследования  явилось изучение взаимосвязи психоличностных особенностей пациенток и секреции мелатонина в крови и их влияние на развитие ГЭ.

Материалы и методы исследования. 

Проведено обследование 55 пациенток с ГЭ в возрасте от 35 до 61 года, при этом у 35 из них изучены  психоличностные  особенности и у 20 – проведено определение в крови мелатонина. Все пациентки поступали в гинекологическое отделение для проведения лечебно-диагностических операций с установленным по УЗИ ГЭ. Детально изучены сонологические изменения, рассчитан эндометриально-маточный коэффициент (ЭМК). В последующем ГЭ подтверждена результатами гистероскопического и патогистологического исследований. Степень ожирения оценивалась по ИМТ,  тип ожирения по  индексу ОТ/ОБ.  

Изучение  психологического статуса проводилось  с использованием шкалы реактивной и личностной тревожности Спилберга-Ханина, теста «Самооценка психических состояний» Г. Айзенка и тест-опросника Г. Айзенка EPI (адаптированного А.Г. Шмелевым).

Содержание мелатонина в крови определяли флуоресцентным спектрофотометром МРF-4 «Хитачи» Япония. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики на IBM-PC-компьютере «Pentium 4» по стандартным программам Microsoft Excel 2003, Statistica 6.0.  Для оценки достоверности различий между средними или относительными величинами использовали критерий Стъюдента (t). Отличия считали достоверными при p<0,05.

Результати исследования и их обсуждение. 

Проведенное клинико-инструментальное исследование показало, что все пациентки имели нарушения менструального цикла в виде менорагиии и  ациклические кровотечения, в одном случае диагностировано кровомазанье в менопаузе.

 Частота экстрагенитальной патологии в этой группе составила 90,0% в виде патологии сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и эндокринной патологии (патология щитовидной железы и сахарный диабет). На лабильность нервной системы и неврозоподобные состояния указывали каждая третья  пациентка обследуемой группы, однако они не получали системного лечения.  В одном случае имелось сочетание эндокринной патологии и патологии сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. 

Определение ИМТ показало, что в среднем по группе он составил 27,64±0,45 и характеризовал нерезко выраженное ожирение I-ст. 

Сонографическое исследование позволило выявить у каждой четветой пациентки сочетание лейомиомы матки и ГЭ. При этом М-эхо колебалось от 5,90±0,23мм до 16,11±0,43мм, составив в среднем 10,30±0,12мм.  Отмечены различные варианты его структуры. Эндометриально-маточный коэффициент (ЭМК) составил по группе 0,23±0,05. 

Для выявления взаимосвязи между  психостными особенностями  пациенток и видом ГЭ  35 женщин в зависимости от вида ГЭ распределены  на 3 группы:                   1-ю группу составила 21 пациентка с диагностированной  простой неатипической гиперплазией эндометрия (ПНГЭ), во 2-ю группу вошли 10 женщин с комплексной неатипической гиперплазией эндометрия (КНГЭ), 3  группа  представлена                         4  пациентками с простой атипической гиперплазией (ПАГЭ). 

При первом обращении женщин была определена структура их личности.                С помощью тест-опростника Г. Айзенка EPI  выявлены некоторые индивидуально-психологические отличия. Установлено, что интроверсия более характерна для пациенток  с неатипической  ГЭ, поскольку имела место  у 15 ( 71,4 % ) пациенток с неатипической простой ПНГЭ (1группа), у 7 ( 70,0 % ) женщин с КНГЭ  ( 2 группа ) и лишь  у одной  пациентки с АГЭ (3группа ). Анализ ответов на вопросы теста показал, что пациенткиинтроверты более замкнуты, склонны к самоанализу, необщительны, сдержанны в проявлении эмоций, им присущи пассивность и затруднения к социальной адаптации. 

Экстраверсия, проявляющаяся общительностью, импульсивностью, гибкостью поведения, высокой социальной адаптированностью и инициативностью, достоверно чаще определялась у пациенток 3-ей группы с АГЭ (75,0%). 

 Как известно, нейротизм определяет свойство личности, характеризующее человека со стороны эмоциональной неустойчивости, тревожности, напряженности, лабильности вегетативной нервной системы, неуравновешенности нервно-психических процессов [Шапарь В., 2004]. Результаты теста показали, что эмоциональной нестабильностью отличались пациентки во всех клинических группах, о чем свидетельствовала оценка по шкале «нейротизм» более 12 баллов у           12 (57,1%  женщин 1-й группы, у 5 (50,0%) – 2 группы и среди 3 (75,0%) пациенток             3 группы. Нейротичность проявлялась в чувствительности к стрессогенным ситуациям, склонности к неприятным переживаниям, плохой адаптации, быстрой смене настроения, ощущении беспокойства, рассеяности внимания. Согласно данным литературы Дубоссарская З.М., 2010,  при воздействии хронического стресса у такой группы пациенток выявляются нарушения не только продукции, но и суточного ритма  мелатонина.   

С помощью шкалы Спилберга-Ханина удалось определить у обследуемых женщин уровень личностной тревожности, которая является устойчивой индивидуальной характеристикой, отражающей предрасположенность пациентки к тревоге и предполагающая наличие у нее тенденции воспринимать достаточно широкий диапазон ситуаций как угрожающие [Розов В.И., 2007].  

Средний показатель уровня личностной тревожности составил у женщин  группы  1 группы (35,7±4,7) баллов, что ниже относительно 2 группы – (36,5± ±6,0 баллов и 3 группы – (43,2±2,9) баллов. Для большинства пациенток с неатипической ГЭ (1 группа – 71,4 %, 2 группа – 70,0 %), а также для 50,0 % женщин с атипической ГЭ характерна умеренная  личностная тревожность.

При этом важно отметить, что среди пациенток с КНГЭ (2 группа) и  АГЭ             (3 группа) не отмечено ни одного случая низкой тревожности по градации шкалы Спилберга-Ханина, тогда как в 1 группе этот показатель встретился у 4 (19,1 %) женщин. Высокий уровень тревожности был диагностирован у половины (50,0 %) пациенток  3 группы в сравнении с 3 (30,0 %) женщинами 2 группы и 2 (9,50 %) –              1 группы, что дает основание прогнозировать появление у этих пациенток состояния тревожности в различных ситуациях, в том числе связанных с течением ГЭ. 

 Ситуативная тревожность, которая возникает как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию, имела наибольшее среднее значение (43,5±7,5 ) в 3 группе,  превышая этот показатель на 10,3 % во 2  группе (39,0± 6,5) баллов и на 12,2 % в           1 группе (38,2 ± 4,3) баллов.

Относительно тревожности как личностной черты, полученные результаты теста Г. Айзенка совпадают с интерпретацией по шкале Спилберга-Ханина. Ее среднее значение в группах женщин с АГЭ (3 группа – 9,5±1,5 баллов) и КНГЭ                       (2 группа – 9,0±2,0 баллов) было выше по сравнению с группой пациенток, у которых диагностирована ПНГЭ (1 группа – 7,8±1,9 баллов).              

 Выявленные на основании проведенных исследований различия психоличностных свойств у женщин с различными видами ГЭ, свидетельствующие о состоянии их психологической дезадаптации, могут рассматриваться  как  психологические предпосылки  к  прогрессированию и рецидивированию процесса. 

Учитывая, что ритму  продукции  мелатонина подчинены все эндогенные ритмы организма, а дисрегуляция его синтеза приводит к развитию «стрессорной болезни», а также онкопротективные эффекты мелатонина, проведенно гормональное исследование его уровня в крови у 20 пациенток с ГЭ. Отмечены значимые  колебания его секреции от 0,21 нмоль/л до 0,52 нмоль/л, при этом средний показатель секреции составил 0,40±0,01 нмоль/л, что не превышает показатели нормы               (от 0,27 до 0,86 нмоль/л).  

Однако индивидуализированный анализ с учетом ИМТ, сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии, ультразвуковых критериев и вида гиперпластического процесса позволил выявить некоторые особенности. Так, у пациенток  с ГЭ не установлено различий в секреции мелатонина в зависимости от вида ГЭ (р>0,05). При наличии сочетанной экстрагенитальной патологии, особенно патологии желудочно-кишечного тракта, и эмоциональной лабильности выявлена тенденция к снижению уровня мелатонина в крови (0,21±0,01нмоль/л), однако она была статистически недостоверной ( Р>0,05). Полученные результаты   согласуются  c данными о том, что функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта на фоне невротических нарушений относятся к десинхронозам и могут быть вызваны нарушениями биологических ритмов, в т.ч. мелатонина [Вознесенская Л.А., Рапопорт С.И., 2010] и подтверждают мнение Баллюзек М.Ф., Гриненко Т.Н., Кветная Т.В., 2009 о том, что при развитии патологического процесса имеет место гипомелатонинемия.

При повышении ИМТ до 29,901,05 и абдоминальном типе ожирения также не отмечено изменений в продукции мелатонина.

Анализ сонографических исследований и показателей мелатонина крови  показал отсутствие коррелятивной зависимости (r<0,30) между показателями мелатонина, толщиной М-эхо и величиной ЭМК. 

Таким образом, у пациенток с ГЭ не выявлено четкой взаимосвязи между видом ГЭ и продукцией мелатонина, лишь у пациенток с патологией желудочно-кишечного тракта и эмоциональной лабильностью имелась тенденция к снижению продукции мелатонина.      

Выводы. 

1. У большинства пациенток с КНГЭ и АГЭ имеет место высокий  уровень      личностной тревожности, что свидетельствует о наличии у них психологической дезадаптации.

2. Наличие психологической дезадаптации, представляющей высокий риск рецидивирования и прогрессирования  ГЭ, указывает на необходимость включения в алгоритм обследования пациенток с ГЭ  психодиагностического обследования.

3. Пациенткам с  АГЭ и КНГЭ в связи с высоким уровнем  личностной тревожности необходимо проводить исследование  мелатонина в крови и в зависимости от его уровня включать в схемы лечения ГЭ психологическую и фармакологическую коррекцию для предупреждения рецидивирования и прогрессирования патологического процесса .

4.  У пациенток с ГЭ не выявлено четкой взаимосвязи между видом ГЭ и продукцией мелатонина, лишь у пациенток с патологией желудочно-кишечного тракта и эмоциональной лабильностью имелась тенденция к снижению продукции мелатонина.