|
Самарский государственный медицинский университет (Самара)
Ведущая роль в развитии холестероза желчного пузыря (ХЖП) принадлежит нарушению процессов метаболизма и транспорта холестерина (ХС) в организме, осуществляемых комплексом липопротеинов различной плотности, в первую очередь высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП). Установлено, что липиды крови и их апобелковый компонент являются важным фактором, определяющим уровень и состояние хо-лестерина желчи.
Выделяют два основных механизма в развитии ХЖП. С одной стороны, нару-шается отток ХС с мембран периферических клеток (стенки желчного пузыря) вслед-ствие снижения холестеринакцепторных свойств ЛПВП, что приводит к депонирова-нию ХС в стенке желчного пузыря. С другой стороны, увеличение концентрации ХС ЛПНП в крови приводит к выведению через желчь большого количества ХС. Несмот-ря на то, что в изучении патогенеза ХЖП отмечен определенный прогресс, патогене-тическая терапия не разработана. Присоединение ХЖП и синдрома холестаза сущест-венно ухудшает течение хронического вирусного гепатита С (ХВГ С), поэтому поиск наиболее эффективных терапевтических средств купирования этого синдрома остает-ся актуальной проблемой практической гепатологии.
С патогенетической точки зрения для лечения ХЖП и холестаза особый интерес представляет урсодеоксихолевая кислота (УДХК), и в настоящее время при ХЖП у больных ХВГ С предпринимаются попытки лечения пациентов с помощью препаратов желчных кислот (ЖК) урсодеоксихолевой (УДХК). Показанием к применению препаратов ЖК являются известные их свойства уменьшать литогенность желчи за счет солюбилизации ХС, устранять дефицит ЖК, подавлять синтез ХС и т д.
Современные методы ультразвуковой диагностики не только дают возможность выявлять различные формы ХЖП, но и позволяют достаточно точно контролировать течение патологического процесса, в том числе и осуществлять динамический контроль за эффективностью консервативной терапии.
Цель исследования состояла в оценки эффективности применения УДХК при ХЖП у больных ХВГ С.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленной цели нами сре-ди больных ХВГ С по результатам УЗИ (определяли размеры и форму желчного пу-зыря, его объем, толщину стенок, их эхогенность, а также плотность желчи, наличие конкрементов (число, размеры и форма)), отобрано 162 пациентов с холестерозом желчного пузыря. Диагноз ХВГ С верифицирован при выявлении методом ИФА ан-тител к HCV, наличии РНК HCV в сыворотке крови, определяемой методом ПЦР, ге-нотип HCV определяли методом обратной гибридизации. Всем больным натощак от-бирали образцы венозной крови для биохимического анализа с определением сле-дующих параметров: аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, гамма-глута-милтранспептидазы (ГГТП), тимоловой пробы, концетрации билирубина, глю-козы. Содержание общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) определяли стандартными диагностическими наборами фирмы «Cormay». Из 162 больных 17 было исключено: 6 – вследствие злоупотребления алкоголем, 8 – на-личия поверхностного антигена вируса гепатита В, 3 – положительного результата на маркеры ВИЧ-инфекции. Таким образом, в исследовании участвовало 145 пациентов в возрасте от 17 до 62 лет (мужчин-88, женщин-57).
На каждого пациента была заведена и заполнена индивидуальная карта, в кото-рую включалась детальная информация – пол, возраст, возраст инфицирования, путь попадания инфекции в организм, длительность инфицирования, потребление алкого-ля, никотиновый статус, рост, вес, а также данные клинических наблюдений и лабо-раторно-инструментальных исследований.
Длительность инфекции была рассчитана у 62 пациентов, у которых дата ин-фицирования рассчитывалась по известному переливанию крови или началу внутри-венного введения наркотиков.
В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего холецистолитиаза (ХЛ) больные были разделены на две группы. Первую группу составили 98 пациентов с диффузной и полипознойформой холестероза (45женщин и 53мужчины в возрасте от 16 до 64 лет). Размеры холестериновых полипов (ХП) в этой группе больных варь-ировали от 2 до 14 мм в диаметре. Одиночные ХП выявлены у 34 (34,7%), а множест-венные 28 (28,6%) человек. В 71,4% случаев (70чел.) выявлено сочетание ХЖП у больных ХВГ С с билиарным сладжем. В 61% случаев это была взвесь гиперэхоген-ных частиц, в 29% сгустки желчи или густая эхонеоднородная желчь, а в 10% случа-ев-замазкообразная желчь. Вторую группу составили 47 пациентов, у которых ХП со-четались с ХЛ (32 женщины и 15 мужчин в возрасте от 19 до 68 лет). Размеры ХП в этой группе варьировали от 2 до 10 мм в диаметре. Одиночные ХП выявлены у 29 (61,7%), а множественные у 18 (38,3%) пациентов. Все больные имели конкременты в желчном пузыре от 2 до 15 мм в диаметре. Одиночные конкре- менты выявлены у 21 (44,7%), множественные у 26 пациентов (55,3%).
Клиническая картина у большинства пациентов характеризовалась общей сла-бостью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, наличием болей ноющего или приступообразного характера в правом подреберье, чувством тяжести в правой половине живота, тошнотой, отрыжкой, горечью и сухостью во рту, вздутием живота, у некоторых больных отмечалась желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
Некоторым больным двух групп проведена терапия УДХК в стандартной дозе 10 мг/кг массы тела. Основанием для выбора препаратов УДХК послужили известные факты они значительно лучше по сравнению с препаратами ХДХК переносятся, прак-тически не оказывают побочных эффектов даже при длительном применении. Сроки лечения части пациентов обеих групп составили от 1 до 6 мес. В зависимости от про-должительности урсотерапии пациенты первой группы распределились следующим образом. Лечение продолжительностью до З месяцев получали 25 пациента (26%), 4-6 месяцев 16 (16%). Во второй группе лечение в сроки до З месяцев получали 18 пациентов (38%), 4-6 месяцев 7 (15%).
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ полученных результатов показал, что положительный эффект (растворение части или всех полипов, а также уменьшение их размеров) на фоне урсотерапии у пациентов первой группы был отме-чен у 21 из 25 человек (84%). При этом полное растворение всех полипов наступило у 3 (12%), частичное у 6 (24%), а уменьшение их размеров - у 12 (47%). В 17% случаев эффекта не получено.
Во второй группе положительный эффект урсотерапии был отмечен у 11 из 18 пациентов (62%). При этом полное растворение всех полипов наступило у 2 (13%), частичное – у3 (16%), а уменьшение их размеров - у 6 (34%). В 37% случаев эффекта не получено. Как видно из полученных данных, положительный эффект урсотерапии в отношении ХП в первой группе был выше и составил 84%, в то время как во второй группе 62%.
Для объяснения этого факта был проведен анализ литолитического эффекта в отношении желчных конкрементов пациентов второй группы, который показал, что полное их растворение или уменьшение в размерах превышало эффективность урсо-терапии в отношении ХП как первой, так и второй группы и составило 83% (у 15 из 18 пациентов). Этот показатель оказался достоверно выше показателя регресса ХП во второй группе (р<0,005), однако не имел статистически достоверной разницы по сравнению с эффективностью терапии в отношении ХП пациентов первой группы.
Исследования показали, что полное растворение всех имеющихся конкремен-тов наступило в 38,9% случаев (7 из 18), части в 22,2% (4 из 18) и уменьшение их в размерах - в 22,2% (4 из 18). Не получено эффекта в 16,7% случаев. Показатели эф-фективности урсотерапии желчных камней были достоверно выше тех же показателей в отношении ХП в обеих группах. Это касалось как полного их растворения (р<0,01), так и суммарного эффекта, включающего полное растворение всех или части ХП как в первой, так и во второй группах больных (р<0,001).
Что касается эффективности УДХК в плане клинических, биохимических и гистологических проявлений ХВГ С, которые имеются у наших пациентов, то отме-чается благоприятная динамика состояния больных. Контроль биохимических пока-зателей так же как и ультразвуковых проводился через 3, 6 мес. Через 3 мес. от мо-мента назначения УДХК у всех больных отмечалось улучшения самочуствия, у 40 из 43 принимавших препарат исчезал болевой синдром. У 52% отмечалось уменьшение размеров печени и её пальпаторной плотности. У 33 чел. исчезла болезненность в точке желчного пузыря. В сыворотке крови на 3-5 мес. лечения отмечалась положи-тельная динамика по всем биохимическим показателям. Нормализация уровня били-рубина и уменьшение активности ферментов холестаза были отмечены у всех 43 че-ловек, цитолиза у 35 больных. По данным УЗИ кроме происходящих положительных изменений описанных выше, через 6 мес. у 24 пациентов наблюдалось улучшение эхоструктуры печени.
ВЫВОДЫ: Таким образом, назначение УДХК при ХЖП у больных ХВГ С приводит к клиническому и биохимическому эффекту, благоприятно воздействует на состояние ткани печени и желчного пузыря. Полученные результаты позволяют ут-верждать, что наличие камней в желчном пузыре, с одной стороны, оказывает отри-цательное влияние на эффективность урсотерапии в отношении ХП, с другой стороны, желчные конкременты по сравнению с ХП растворяются значительно эффективнее.
|
