ГУЗ «Больница скорой медицинской помощи им. Ваныкина» (г.Тула)

 

 

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место среди инфекционных заболеваний детского возраста, уступают только острым респираторным вирусным заболеваниям. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется до 1 – 1,2 млрд диарейных заболеваний и около 5 млн детей ежегодно умирают от кишечных инфекций и их осложнений. В Европе ежегодно регистрируется от 0,5 до 1,9 эпизодов инфекционных диарей у каждого ребенка младше 3 лет. Число официально регистрируемых случаев ОКИ в Российской Федерации не превышает 700 000 случаев в год. На современном этапе развития медицины актуальным является вопрос антибактериальной терапии ОКИ в Российской Федерации, так как назначения антимикробных препаратов остается на высоком уровне, особенно у госпитализированных пациентов. Остается вопрос о целесообразности использования антимикробных средств в лечении бактериальных ОКИ у детей. Назначая антибиотик в этих случаях, врач ожидает: уменьшения выраженности клинических симптомов; сокращения продолжительности заболевания; снижения частоты развития осложнений; прекращения выделения возбудителя; предупреждения дальнейшего распространения инфекции. Проведенные в России немногочисленные фармакоэпидемиологические исследования показали, что у детей, болеющих ОКИ, в большинстве случаев в стационаре используется антибактериальная терапия (72–100% госпитализированных), причем минимум у трети больных отсутствуют какие-либо показания к ее назначению, при этом во многих стационарах используются малоэффективные или токсичные препараты (хлорамфеникол, естественные пенициллины, рифампицин) [Грекова А. И., Жаркова Л. П., 2007]. Выбор рациональной этиотропной и патогенетической терапии ОКИ у детей, осуществляется с учетом этиологии ОКИ (бактериальной или вирусной), возраста ребенка, после определения топического диагноза (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колит, дистальный колит), при  установлении патогенетического типа диареи (инвазивный, секреторный, осмотический или смешанный). Немало важным для определения правильной терапии является определение сопутствующей патологии и развившихся осложнений ОКИ [Elk Grove Village, 2003]. Основными направлениями лечения ОКИ как в стационаре, так и на дому являются: рациональная диета, оральная или инфузионная регидратация, ферментотерапия, симптоматическая, посиндромная и этиотропная терапия. При инвазивном типе диареи этиологическим фактором являются патогенные (шигеллы, сальмонеллы и др.) или условно-патогенные микроорганизмы. Пусковой механизм развития диареи и инфекционного процесса — воспалительный процесс в любом отделе кишечника. Основным направлением лечебных мероприятий является купирование эндотоксикоза и интоксикации (назначение энтеросорбентов, инфузионная терапия) и этиотропная антибактериальная терапия. При секреторном типе («водянистая» диарея без явлений метеоризма) — этиологическим фактором являются неинвазивные патогенные или условно-патогенные бактерии, вырабатывающие энтеротоксин (холерный вибрион, энтеротоксигенные эшерихии, клебсиеллы и др.). Пусковой механизм развития диареи и инфекционного процесса — гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами без воспалительного процесса в кишечнике. Основным направлением лечебных мероприятий является пероральная или инфузионная регидратация. Антибиотики не назначаются. Эффективными средствами этиотропной терапии являются пробиотики и энтеросорбенты. При осмотическом типе («водянистая» диарея с явлениями метеоризма) этиологическим фактором являются вирусы (рота-, норо-, астро- и др.). Пусковой механизм развития диареи и инфекционного процесса — дисахаридазная (главным образом, лактазная) недостаточность, гиперосмолярность химуса и нарушение всасывания воды и электролитов в кишечнике. Основным направлением лечебных мероприятий является купирование дисахаридазной недостаточности, явлений метеоризма (низколактозная или безлактозная диета, ферменты и др.), пероральная или инфузионная регидратация и этиотропная противовирусная терапия (Арбидол, Циклоферон, КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) и др.). Важно помнить, что при тяжелой диарее назначение антидиарейных препаратов, как лоперамид, способно осложнить течение ОКИ и углубить интоксикацию, поскольку будет препятствовать удалению части токсинов с жидким содержимым кишечника.

Особое значение при ОКИ имеет нормализация микробиоценоза кишечника пре- и пробиотиками (энтерол, бифидумбактерин, колибактерин и т.д.), проводимая на различных этапах лечения: в остром периоде — с целью конкурентного вытеснения патогенной микрофлоры, у реконвалесцентов — для обеспечения реабилитационных процессов. В период реконвалесценции эти препараты применяют по 10–15 доз в сутки [Новокшонов А.А., Учайкин В.Ф., 2010].

Препараты стартовой антибактериальной терапии ОКИ целесообразно использовать в ранние сроки заболевания при среднетяжелых и тяжелых формах инвазивных (экссудативных) диарей и отсутствии индивидуальной непереносимости препаратов. Кроме этого, антибактериальная терапия показана детям до 3 лет; детям, имеющим прямые и косвенные признаки иммуносупрессии (в том числе перенесшим трансплантацию органов и тканей, больным сахарным диабетом и т. д.). Предпочтение отдается препаратам с широким спектром действия, которые обладают бактерицидным или бактериостатическим действием, плохо всасываются из кишечника. К таким препаратам относятся производные оксихинолина, нитрофураны, аминогликозиды I–II поколения [Захаренко С. М., 2011]. К препаратам резерва используемых исключительно в условиях стационара относятся цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы, аминогликозиды II–III поколения, фторхинолоны (у детей используются только по жизненным показаниям) [Лобзин Ю. В., Захаренко С. М., 2009]. Клиническая эффективность назначаемых антибактериальных препаратов оценивается по основным клиническим проявлениям заболевания в течение 48 ч от момента начала их назначения. В качестве критериев эффективности чаще всего выступают такие признаки, как снижение кратности дефекаций, уменьшение количества патологических примесей в стуле (крови, слизи, гноя), снижение высоты лихорадки, улучшение аппетита и др.   Так как в детской практике имеются сложности при назначении  антимикробной терапии инфекционных диарей, особенно это касается пероральных форм лекарственных средств и связано в первую очередь с возрастными ограничениями по применению препаратов в педиатрии. В последние годы основным стартовым препаратом в детской инфектологии является нифуроксазид. Нифуроксазид относится к нитрофурановым препаратам. К действию нифуроксазида чувствительны грамотрицательные представители различных семейств Enterobacteriaceae, Vibrionaceae, Campylobacteriaceae (Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Aerobacter faecalis, Aerobacter aerogenes, Vibrio cholerae, Campylobacter spp., Haemophillus spp.); грамположительные кокки (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corynebacterium spp.); патогенные и условно-патогенные грибы (Candida albicans, Microsporum spp., Trichophyton spp.); некоторые простейшие (Trichomonas vaginalis, Lamblia intestinalis, Entamaeba hystolytica). В России и за рубежом имеется обширный положительный опыт использования нифуроксазида при шигеллезе, сальмонеллезе, ОКИ, вызванных условно-патогенными возбудителями [Плоскирева А. А., Горелов А. В., 2011]. Антибактериальная этиотропная терапия проводится, как правило, 5–7-дневным курсом. Повторные курсы, даже с учетом чувствительности выделенного штамма бактерий к антибиотикам и химиопрепаратам, нецелесообразны. При повторном высеве патогенных или условно-патогенных бактерий, по окончании 5–7-дневного курса, следует использовать специфические бактериофаги (сальмонеллезный, клебсиеллезный и др.), специфические иммуноглобулины (КИП, Кипферон), препараты, обладающие иммуномодулирующим действием (Циклоферон, Гепон и др.) или лактоглобулины (колипротейный лактоглобулин, лактоглобулин против сальмонелл и условно-патогенных бактерий) [Новокшонов А.А., Учайкин В.Ф., 2010]. 

Таким образом, независимо от типа диареи, в большинстве случаев пероральная регидратация остается одним из основных подходов к лечению диарей, а также назначение препаратов пробиотиков, энтеросорбентов и препараты иммуномодулирующего действия, т.е. синдромальный подход к лечению ОКИ у детей. Только при тяжелых формах,  ОКИ инвазивного типа диареи или отсутствии клинического эффекта первые 2–3 дня лечения решается вопрос о назначении антибиотиков, этиотропный подход к лечению.