Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2007 год, Том 4, выпуск 1), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н.

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (20 мб)

Введение

Послеродовые гнойно-септические заболевания всегда составляли весьма важный в научном и практическом отношении раздел акушерства. Они развиваются в 4-6 % случаев, этот показатель выше после кесарева сечения (11,8-89,5%).[1,2]
Эндометрит после самопроизвольных родов в настоящее время, по данным разных авторов, встречается, примерно, в 3% случаев, в то время как после абдоминального родоразрешения - у 19-30%  и даже 95% родильниц. Частота раневой инфекции передней брюшной стенки после оперативного родоразрешения достигает 5,5-20,4%. [1,3,4]

рименение стандартных профилактических мероприятий не всегда оправданно, так как у пациенток, не входящих в группу высокого риска, это приводит к лишней медикаментозной нагрузке на организм родильницы и, опосредованно влияет на новорожденного ребенка.[3,5].

Многочисленность и неоднородность факторов риска возникновения гнойно-септических послеродовых осложнений диктует необходимость создания компьютерной программы для их оценки и учета всего спектра параметров, характеризующих состояние здоровья родильницы.

Целью нашего исследования явилось определение наиболее значимых факторов а для создания алгоритма определения степени риска развития гнойно-септических осложнений родоразрешения.

Материалы и методы
Нами проанализированы данные истории болезней 91 пациентки повышенного инфекционного риска, родоразрешенных абдоминальным путем в ВОКБ № 1 в 2000 - 2002гг, которым проводилась общепринятая профилактика послеоперационных септических осложнений.

Учитывались следующие факторы риска:
•    низкий социально- экономический статус, обусловливающий нерациональное питание, недостаточный уровень обследования и лечения; возраст  женщин более 30 и менее 20 лет;
•    исходные соматические заболевания (с учетом степени тяжести), такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, коллагеновые сосудистые заболевания;
•    наличие в организме женщины очагов хронической инфекции, прежде всего, в органах дыхания и мочевыводящих путях;
•     гинекологические заболевания, среди которых особое место занимают воспалительные заболевания женских половых органов и бесплодие;
•     течение и исходы предыдущих беременностей, а также течение настоящей беременности;
•     факторы, реализующиеся в родах и во время операции кесарева сечения.

Возраст пациенток данной группы колебался от 17 до 42 лет, составляя в среднем 26,86±1,97л. В основном в группу вошли служащие - 45 женщин, рабочих 14 человек, учащихся - 9 беременных, домохозяек - 23 женщины. Нормальный менструальный цикл был у 76,9% беременных. Исследуемая беременность была первой у 27-ти женщин, первые роды предстояли 48 беременным. В анамнезе пациенток выявлено искусственное прерывание беременности на ранних сроках, как по социальным, так и по медицинским показаниям, причем у пяти пациенток данной группы послеабортный период осложнился эндометритом. Кроме того, у беременных группы зафиксированы самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, внематочная беременность.

Предыдущие беременности и роды осложнялись анемией, угрозой прерывания, поздним гестозом. Более редкими осложнениями являлись токсикоз первой половины беременности  и преждевременная отслойка плаценты. В родах диагностировались слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение. У 21 обследованной женщины предыдущие роды закончились операцией кесарево сечение, причем у пяти из них послеоперационный период осложнился эндометритом. Преждевременные роды были в анамнезе девяти пациенток.

Наиболее часто в анамнезе женщин исследуемой группы встречался хронический сальпингоофорит (29 случаев), эрозия шейки матки (29 пациенток), первичное и вторичное бесплодие разного генеза отмечено у 21 обследованных, кисты яичников встречались в 4 наблюдениях, беременность протекала на фоне фибромиомы матки у 4-х пациенток.

Соматически здоровыми в данной группе считали себя лишь 7 пациенток. Большая часть (92,31%) обследованных женщин перенесли различные инфекции в детском возрасте. Хронические и острые заболевания ЛОР - органов 32 беременных, неспецифические заболевания органов дыхания зарегистрированы в 16-ти наблюдениях. Патология мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит, нефроптоз и пр.) зафиксированы у 21 пациентки (23,08%). Кроме того выявлена патология сердечно-сосудистой системы, ожирение, болезни органов пищеварения.

У пациенток группы анализировались показатели лабораторных исследований - общеклинического анализа крови, биохимического анализа крови, степень чистоты влагалища, иммунограмма.

Результаты исследования и их обсуждение.
У большинства родильниц контрольной группы (89,01%) послеоперационный период протекал без осложнений. Однако у десяти пациенток исследуемой группы были диагностированы: в пяти случаях (5,49%) – лохиометра, у двух родильниц (2,2%) произошло частичное расхождение швов на передней брюшной стенке, раннее послеродовое кровотечение диагностировано в двух случаях (2,2%) у пациенток с оперированной маткой и у одной пациентки (1,1%) с варикозной болезнью после родоразрешения был выявлен тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей.

При анализе данных исследования выделено 95 прямых и косвенных факторов риска развития септических послеродовых осложнений, среди которых наибольшее значение принадлежит следующим:
- соматические заболевания, приводящие к эндотоксемии, нарушению микроциркуляции и гипоксии;
-    очаги хронической инфекции в организме, особенно при ее реактивации во время беременности;
-     анемия беременных;
-    гестоз;
-    осложнения беременности, связанные с исходным инфицированием, такие как: угроза преждевременного прерывания, истмико-цервикальная недостаточность,  фетоплацентарная недостаточность, многоводие.

И особенно важны факторы, реализующиеся непосредственно в родах или при оперативном родоразрешении: несвоевременный разрыв плодных оболочек, длительное течение родового акта, высокая частота влагалищных исследований в родах, инвазивные методы оценки состояния плода, патологическая кровопотеря в родах,  характер используемого шовного материала, техника оперативного вмешательства. Послеоперационные осложнения чаще развиваются при экстренной операции, при повторном кесаревом сечении, при таких погрешностях  операции,  как: переход разреза в разрыв, травматизация маточных  артерий, повреждение органов брюшной полости и малого таза с развитием массивной кровопотери и удлинением времени оперативного вмешательства.

Разработанная имитационная модель пациентки, учитывающая влияние всех, а не только важнейших факторов риска позволяет построить комплексный алгоритм определения степени септического риска после оперативного родоразрешения.

Выводы.
1.    В связи с расширением показаний к кесареву сечению в настоящее время остро стоит вопрос об объеме профилактических мероприятий при этой операции с целью предупреждения гнойно-септических осложнений.
2.    Многочисленность и неоднородность факторов риска возникновения гнойно-воспалительных послеродовых осложнений диктуют необходимость их учета с применением компьютерных технологий.
3.    Использование инструментальной системы оценки риска возникновения гнойно-септических осложнений после родов позволит оптимизировать назначение антибактериальных препаратов и улучшить качество медицинской помощи родильницам.

Список литературы
1.    Абрамченко В.В., Костючек  Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. Санкт- Петербург, «СпецЛит». 2005.
2.    Куперт М.А., Солодун П.В., Куперт А.Ф.// Рос.вестн.акуш.-гин. –2003.-№4. –С.42-46
3.    Кулинич С.И., Трусов Ю.В., Сухинина Е.В. // Современные особенности послеродового эндометрита. Вестник акушерства и гинекологии. 1999. №1. С. 47-51.
4.    Andrews W. W., Shah S.R., Goldenberg R.L. et al. Obstet Gynec 1995; 85:4: 509-511
5.    Newton E.R., Wallace P.A. Obstet Gynec 1998; 92: 2: 262-268.