ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Несмотря на огромное количество кардиохирургических операций, проводимых в мире, в литературе до сих пор не освещены вопросы возникновения и профилактики аритмий в послеоперационном периоде. Очевидно, что причины их возникновения в оперированном сердце отличаются от таковых в неоперированном сердце. Кроме того, ассоциированные с ними осложнения достаточно часты и нередко приводят к гибели пациентов [3].
В настоящее время практически общепризнано, что возникновение фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде снижает производительность сердца. В связи с этим, важнейшим фактором послеоперационного восстановления пациента является сохранение синусового ритма с активной систолой правого предсердия.
Фибрилляция предсердий обычно ассоциируется с двумя основными отрицательными последствиями: нарастание сердечной недостаточности и высокой частотой тромбозов левого предсердия, значительно повышающих риск системных тромбоэмболий. Количество эмболических осложнений возрастает в группе пациентов, у которых регистрируется ФП после операции в 3 раза по сравнению с группой без ФП [3].
Одним из осложнений операций с искусственным кровообращением является развитие дисфункции синусового узла (ДСУ), в основе которой лежит снижение функции автоматизма синоатриального (СА) узла (водителя ритма I порядка). Выделяют две основные причины развития дисфункции синусового узла: длительно существующая ФП и хирургическое вмешательство на сердце. У больных с ДСУ, как правило, наблюдается стойкая синусовая брадикардия, периодическое появление эктопических ритмов, СА-блокада и синдром брадикардии-тахикардии, что требует проведения временной электрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде и имплантации искусственного водителя ритма в дальнейшем.
Кровоснабжение синусового и атриовентрикулярного узлов, в подавляющем большинстве случаев, осуществляется из системы правой венечной артерии сердца. От проксимального отрезка правой коронарной артерии на расстоянии 8-10 мм от места ее выхода из аорты отходит тонкий артериальный ствол, идущий между аортой и верхней полой веной назад. Обогнув последнюю против часовой стрелки, эта артериальная ветвь достигает переднеправой ее поверхности, где питает синусовый узел. На нижней (диафрагмальной) поверхности сердца правая венечная артерия в зоне креста делает резкий изгиб в виде петли, от которой отходит небольшая ветвь, питающая предсердно-желудочковый узел проводящей системы [2].
В редких случаях синусовый и атриовентрикулярный узел питаются от левой коронарной артерии. В этих случаях огибающая ветвь достигает зоны креста и подобно правой венечной артерии она, дугообразно изгибаясь, углубляется в миокард; артерия предсердно-желудочкового узла отходит от нее [2].
Одной из важных артерий сердца является артерия Кюгеля. [2] Этот сосуд может отходить от проксимальной части правой или левой венечных артерий. Затем он идет в плоскости кольца атриовентрикулярного клапана, достигая переднего края межпредсердной перегородки. Пенетрируя ее, артерия оказывается вблизи межжелудочковой перегородки. Здесь артерия Кюгеля анастомозирует с ветвями, идущими к синусовому узлу, и питает его. Во всех вариантах строения артерия Кюгеля на своем пути отдает ветви, питающие атриовентрикулярный узел [2].
Артерии, питающие узлы проводящей системы, не сопровождаются венами, венозный отток от области обоих узлов происходит непосредственно в правое предсердие через тебезиевы вены (venae cordis minimae) [1].
Целью настоящего исследования явилась оценка степени повреждения артерий, питающих синусовый и атривентрикулярный узлы и миокард предсердий в зависимости от различных атриотомических доступов к митральному клапану, и выбор наиболее оптимального атриотомического доступа.
Материал и методы исследования. Модель для исследования – 63 сердца, средней массой 220,5±10,7 г. Зоны синусно-предсердного и атриовентрикулярного узлов отмечались рентгеноконтрастными скрепками. Приготавливалась суспензия свинцового сурика в растопленном сливочном масле, жирностью не менее 70 % (ГОСТ 37?91) в соотношении 3:1 при температуре 55?650С. Под устьями коронарных артерий проводились турникеты. Приготовленная нами суспензия свинцового сурика шприцом через периферический венозный катетер вводилась в устья коронарных артерий до заполнения всех видимых субэпикардиальных артерий мелкого калибра, являющихся ветвями исследуемой коронарной артерии, турникеты под устьями коронарных артерий затягивались сразу после удаления катетера. Во избежание случайного попадания первичной порции контраста в полость левого желудочка наглухо ушивались створки аортального клапана по зоне коаптации. После этого выполнялись рентгеноскопия, рентгенография и спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией сосудистой системы сердца. Затем все сердца были разделены на три равные группы (по 21 препарату). На всех сердцах выполнялся доступ к митральному клапану с последующим ушиванием и имплантацией в линию разреза рентгеноконтрастной нити. В первой группе была выполнена левая атриотомия вдоль задней межпредсердной борозды. Во второй группе резецировалось ушко правого предсердия, проводился разрез стенки правого предсердия до задней межпредсердной борозды и атриосептотомия через задний верхний край овальной ямки. В третьей группе сердец выполнен доступ по Guiraudon (атриосептотомия через крышу левого предсердия) с резекцией ушка правого предсердия. После ушивания разрезов проводилась повторная рентгенография и спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией коронарных артерий, с оценкой вовлечения в зоны разрезов артерий, питающих синусовый и атривентрикулярный узлы, а также крупных артериальных ветвей, кровоснабжающих миокард предсердий.
Результаты и обсуждение. При анализе рентгенограмм выявлено, что 55 сердец (87%) имели правый тип кровоснабжения, соответственно артерия синусового узла отходила от правой коронарной артерии. 8 сердец (13%) имели левый тип кровоснабжения миокарда, соответственно артерия синусового узла отходила от огибающей ветви левой коронарной артерии.
На всех сердцах выявлены мелкие ветви, отходящие от огибающей артерии, анастомозирующие с артерией синусового узла. Две артерии синусового узла, отходящие от правой коронарной артерии, обнаружены в 9 случаях (14,3 %).
Артерия Кюгеля отходила от правой коронарной артерии на трех препаратах (4,8 %), от левой коронарной артерии в 27 случаях (42,9 %), а в 33 случаях (52,3 %) она отходит двумя стволами от правой и левой коронарных артерий, сливаясь в одну в области атриовентрикулярного узла.
После проведения левой атриотомии вдоль задней межпредсердной борозды в зоне разреза не обнаружено ни одной крупной артериальной ветви в 19 случаях (90 %). После выполнения доступа через правое предсердие с резекцией ушка правого предсердия и атриосептотомии через задний верхний край овальной ямки, выявляется повреждение артериальных ветвей, питающих атриовентрикулярный узел в 18 случаях (86 %). Артерия синусового узла при данном доступе остается неповрежденной в 60 % случаев, однако во всех случаях обнаружено поперечное повреждение артериальных ветвей, отходящих от правой коронарной артерии и питающих наружную стенку правого предсердия. При выполнении доступа по Guiraudon с резекцией ушка правого предсердия в 6 случаях (29 %) обнаружено пересечение артерии синусового узла (при её отхождении от огибающей артерии); в 15 случаях (81 %) выявлен правый тип кровоснабжения миокарда, отмечено повреждение мелких ветвей, отходящих от системы левой коронарной артерии и питающих зону синусового узла, однако, основной ствол артерии синусового узла, отходящий от правой коронарной артерии, остался неповреждённым. Других крупных артерий в зоне разреза не выявлено. Повреждений артерии Кюгеля при доступе по Guiraudon не отмечено.
Выводы. При выборе атриотомического доступа к митральному клапану необходимо учитывать тип кровоснабжения миокарда. При правом типе кровоснабжения предпочтителен доступ по Guiradon, как не нарушающий трофику миокарда предсердий и синусового узла. При левом типе кровоснабжения предпочтителен левый атриотомический доступ, как не приводящий к повреждению артерии синусового узла, однако, он обеспечивает худшую визуализация митрального клапана, нежели доступ по Guiraudon. Доступ к митральному клапану путём правой атриотомии и атриосептотомии через задне-верхний край овальной ямки ведет к повреждению в большом проценте случаев артерий, питающих узлы проводящей системы и свободной стенки правого предсердия, что, очевидно, способствует развитию жизнеугрожающих наджелудочковых аритмий в подавляющем числе случаев.



Список литературы:
1. Наш первый клинический опыт применения ретроградной кардиоплегии / Л. А. Бокерия, Р. М. Муратов, Р. Р. Мовсесян, Д. Н. Положий и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2003. ? № 5. – С. 11?16.
2. Функциональная рентгеноанатомия сердца / под ред. К. Б. Тихонова. ? М., 1990. – С. 131?152.
3. Creswell, L. L. Postoperative Atrial Fibrillation: an old problem crying for new solutions / L. L. Creswell, R. J. Damiano // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2001. – P. 638?641.
4. Yalcin, B. The sinus node artery : anatomic investigations based on injection-corrosion of 60 sheep hearts / B. Yalcin, Y. Kirici, H. Ozan // J. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 2004. - № 3 – С. 249-253.