МУЗ Роддом №2 г. Барнаула

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2006 год, Том 3, выпуск 2), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Дискоординированная родовая деятельность (гипертоническая дисфункция матки) в современном акушерстве диагностируется реже, чем другие виды аномалий родовой деятельности, но встречается значительно чаще, чем  диагностируется. Этот вид аномалий сократительной деятельности матки по сравнению с прочими, представляет большую опасность для роженицы и внутриутробного плода. Эта опасность обусловлена  глубокими нарушениями в маточной гемоциркуляции,  резистентностью  миометрия к проводимой терапии и интранатальным  дистрессом плода.
Дискоординированная родовая деятельность как самостоятельная форма аномалий родовой деятельности стала рассматриваться с 50-х гг. ХХ в. в работах Alvarez et Caldeyro-Barcia (3). В основе патогенеза дискоординированной родовой деятельности лежит нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. При этом может происходить снижение  функции симпато-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической системы или перевозбуждение обоих отделов. В независимости от вида дискоординации, биомеханика сократительной деятельности матки обусловлена исходно высоким базальным тонусом миометрия и возникающими при этом нарушениями гемодинамики.
Клинические аспекты этих нарушений проявляются:
1.    В замедлении (прекращении) раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части.
2.    В развивающейся прогрессивной внутриутробной гипоксии плода.
3.    В появлении условия для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Согласно литературным данным, во время патологической схватки объем крови, который поступает в сосудистые резервуары тела и шейки матки, очень мал. Этот малый объем крови не позволяет полноценно функционировать механизму превращения энергии напряжения мышцы во внешнюю работу, которая должна обеспечить раскрытие шейки матки и продвижение предлежащей части плода (4). Происходит это вследствие плохого венозного дренажа и уменьшения емкости сосудистого депо. Исходной причиной этого механизма является гипертонус миометрия. Этим же механизмом объясняется и угроза состоянию плода, так как возникает кислородное голодание.
Для того чтобы своевременно диагностировать, а также профилактировать дискоординированную родовую деятельность необходимо учитывать основные факторы, которые могут привести к развитию данной патологии.
К факторам, на которые следует обратить внимание, как на  ассоциированные с риском  развития  дискоординированной родовой деятельности относятся:
1. «незрелая» или «недостаточно зрелая» шейка матки к сроку родов
2. патологический прелиминарный период
3. дородовое или раннее излитие околоплодных вод
Однако основным звеном в  патогенезе  развития дискоординированной родовой деятельности является нарушение нервной регуляции родового акта, как ответа на болевую импульсацию. Доказано, что прерывание поступления болевых импульсов в центральной нервной системе является наиболее эффективным способом лечения дискоординации родовой деятельности. Оптимальным методом для достижения этого результата является эпидуральная анальгезия, по сравнению с введением больших доз седативных, спазмолитических и токолитических препаратов.
Эпидуральная анальгезия имеет ряд преимуществ:
1.    Она блокирует патологическую болевую импульсацию и, что особенно важно для плода, это достигается минимальной медикаментозной нагрузкой.
2.    Опосредованно улучшает маточно-плацентарный кровоток и, следовательно,  состояние плода
3.    Снимает гипертонус миометрия, что даёт возможность матке и нижнему сегменту  полноценного расслабления, а  шейке матки - раскрытия.
Метод эпидуральной анальгезии позволяет разорвать порочный круг в патогенезе дискоординации родовой деятельности, восстановить правильный автоматизм в работе мышцы матки. В  течение последних трех лет мы активно и с успехом применяли метод эпидуральной анальгезии для лечения дискоординации родовой деятельности.
Целью нашего исследования является оценка эффективности использования метода эпидуральной анальгезии для лечения дискоординированной родовой деятельности.
Материалы: под наблюдением находились 150 рожениц, у которых в первом периоде родов была диагностирована дискоординация родовой деятельности и 50 рожениц, у которых течение родового акта не осложнилось дискоординированной родовой деятельностью. Диагноз дискоординации родовой деятельности был поставлен через 4-6 часов от начала регулярной родовой деятельности на основании отсутствия динамики в раскрытии шейки матки и продвижения головки плода на фоне интенсивной родовой деятельности, которая регистрировалась методом наружной гистерографии.
В зависимости от метода лечения дискоординации родовой деятельности роженицы были разделены на 3 группы:
1.    Основная группа – включала в себя 100 рожениц, которым с целью лечения дискоординированной родовой деятельности была проведена эпидуральная анальгезия
2.    Группа сравнения – включала 50 рожениц, которые с целью лечения дискоординированной родовой деятельности получали традиционные медикаментозные препараты: спазмолитики, токолитики, седативные и анальгезирующие средства:
           3.     Контрольная группа – включала 50 рожениц, у которых течение                      родового акта не осложнилось дискоординированной родовой деятельностью.
Методы:
1.    клинико-статистический анализ индивидуальных карт беременных
2.    клиническое наблюдение в родах
3.    ведение партограммы
4.    оценка новорожденного по шкале АПГАР
5.    катамнестическое наблюдение новорожденных в раннем периоде адаптации в условиях родильного дома.
Средний возраст, отягощенность акушерского и гинекологического анамнезов у пациенток во всех группах достоверно не различались.
В таблице № 1 представлены характер и частота наблюдений грозных осложнений беременности у пациенток в обеих группах

Таблица № 1.

Осложнения беременности	Основная группа n = 100		Группа сравнения n = 50		Контрольная группа  n = 50
Угроза прерывания беременности	57	57%	29	57,7%	31	64%
Анемия лёгкой степени	31	31%	20	40%	23	46%
Фетоплацентарная недостаточность	15	15%	6	12%	4	8%

Анализируя данные таблицы видно, что характер и частота осложнений беременности у пациенток основной группы и группы сравнения достоверно не отличались.
При анализе соматического статуса установлена статистически достоверная связь между патологией мочевыделительной системы и частотой развития дискоординированной родовой деятельности. Частота патологии мочевыделительной системы в основной группе составила 31%, в контрольной группе – 10% ( р ≤ 0,01 ). Преобладали такие нозологии, как хронический пиелонефрит и хронический цистит. Частота эндокринной патологии ( преимущественно патология щитовидной железы и нейро-эндокринный синдром ) в основной группе составила 14%, в группе сравнения – 4% ( р ≤ 0,05 ).
Для оценки состояния плода использовался метод кардиотахографии. В основной группе в 95% случаев оценка составила не ниже 7 баллов, в группе сравнения этот показатель 92%, в контрольной группе – 100%. Следовательно, различия являются недостоверными, что указывает на исходно удовлетворительное состояние плода в группе сравнения и основной группе.
Анализируя факторы риска, предрасполагающие к развитию дискоординированной родовой деятельности, следует отметить:
1.    патологический прелиминарный период, как показатель недостаточной подготовки матки к родам, который отмечался в 20% случаев в основной группе и в 30% случаев в группе сравнения, а в контрольной группе в 6% случаев ( р ≤ 0,01 ).
2.    несвоевременное излитие околоплодных вод в основной группе составило 70% случаев, а в группе сравнения – 65% случаев, а в контрольной группе – 8% ( р ≤ 0,01 ).
3.    в основной группе дискоординация родовой деятельности развилась на фоне «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейки матки в 66% случаев, в группе сравнения – в 65% случаев, а в контрольной группе – 50% ( р ≤ 0,01 ).
Учитывая то, что одной из причин развития дискоординированной родовой деятельности является введение утеротонических средств, мы провели анализ и выяснили, что дискоординация родовой деятельности развилась на фоне проводимого медикаментозного родовозбуждения или родостимуляции энзапростом в основной группе в 56% случаев, а в группе сравнения – в 40% случаев, в контрольной группе – 0% ( р ≤ 0,01 ).
У всех пациенток основной группы была проведена эпидуральная анальгезия в первом периоде родов через 4-6 часов от начала регулярной родовой деятельности при раскрытии шейки матки 2-4 см. для проведения эпидуральной анальгезии применялись морфин, клофелин, маркаин, наропин. Дозы препаратов и их комбинация подбирались индивидуально.
Анальгезирующий эффект наблюдался через 20-30 минут, максимальный эффект отмечался через 40-45 минут. Оценка эффективности проводимой терапии производилась через 2 часа. У всех пациенток основной группы развилась полноценная анальгезия. Всем пациенткам проводилось биомониторное наблюдение за состоянием плода.
В 25% случаев (у 25 женщин) на фоне проводимой эпидуральной анальгезии развилась первичная слабость родовой деятельности. В связи с этим была проведена родостимуляция путем дозированного введения энзапроста в дозе 2,5 мг со скоростью12-15 капель в минуту. При этом постоянно проводился мониторный контроль за состоянием плода.
У 16 женщин (16%) роды завершились оперативным путем ввиду отсутствия эффекта от родостимуляции и развившейся прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода. У одной женщины роды осложнились вторичной слабостью родовой деятельности и были завершены оперативным путем.
У одной женщины из основной группы во втором периоде родов были наложены выходные акушерские щипцы, вследствие развившейся слабости потуг. У одной пациентки с поздним гестозом средней степени тяжести и хронической внутриутробной гипоксией плода, несмотря на проводимую эпидуральную анальгезию, отмечалось резкое ухудшение состояния плода, что явилось показанием к абдоминальному родоразрешению.
В основной группе оперативное родоразрешение было произведено у 18% женщин, а консервативное родоразрешение – у  82% женщин.
На фоне эпидуральной анальгезии отмечается укорочение первого периода родов в среднем до  7 часов ± 20 минут. Продолжительность родов в среднем составила 8 часов 10 минут ± 15 минут.
У пациенток группы сравнения лечение дискоординированной родовой деятельности проводилось традиционными препаратами, то есть применялись спазмолитики, наркотические и ненаркотические анальгетики, седативные препараты.
Эффективность от проводимого лечения оценивалась через 2 часа. Также проводилось динамическое мониторное наблюдение за состоянием плода. В данной группе абдоминальное родоразрешение составило 84% случаев, а родоразрешение через естественные родовые пути – 16% случаев.
Основными показаниями к оперативному родоразрешению явились:
1.    отсутствие эффекта от медикаментозного лечения дискоординированной родовой деятельности – 50% случаев.
2.    прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода – 34% случаев.
3.    сочетание этих причин составило 16% случаев.
Средняя продолжительность первого периода родов при консервативном родоразрешении составила 10 часов ± 45 минут, а продолжительность родов – 11 часов 15 минут ± 30 минут.
Как уже отмечалось выше, дискоординация родовой деятельности представляет серьезную угрозу как для матери, так и для жизни плода. Поэтому, анализ исходов для новорожденных при применении эпидуральной анальгезии является важным фактором.
Так, в основной группе процент новорожденных, рожденных с оценкой по шкале АПГАР шесть и более баллов составил 80%, с оценкой ниже шести баллов 20%. Переводу в детскую больницу подлежало 19% новорожденных.
В группе сравнения в 77% случаев оценка по АПГАР составляла шесть и более баллов, в 23% случаев менее шести баллов. В 17% случаев новорожденные были переведены на второй этап лечения в детский стационар.
Таким образом, на основе проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
1.    Метод эпидуральной анальгезии, применяемый с целью лечения дискоординированной родовой деятельности, достоверно снижает частоту оперативного родоразрешения.
2.    Проведение эпидуральной анальгезии не влияет отрицательно на состояние новорожденных.

Список литературы:
1.    Вдовин С.В., Складановская Т.В. Диагностика и интенсивное лечение дискоординированной родовой деятельности // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001-2002. Т.1, №1. С.11.
2.    Дуда И.В. Нарушения сократительной деятельности матки: патогенез, терапия. Минск: Беларусь, 1989. С.221.
3.    Нисвандер А., Эванс А. Акушерство / Пер. с англ. М.: Практика, 1999. С.703.
4.    Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки. СПб.: ЭЛБИ. 2003. С.287.
5.    Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. М. МЕДпресс. 2000. С. 320.