Отделение сердечно-сосудистой хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с. 

Скачать сборник (MS Word, 1 мб)

Скачать программу конференции     

Актуальность. В последние годы кардиохирургия ознаменовалась бурным ростом в области лечения группы сложных врожденных пороков сердца под названием ВПС с гемодинамикой единственного желудочка сердца или ВПС  с функционально единственным желудочком сердца, состоящим из таких пороков как атрезия трикуспидального клапана, атрезия митрального клапана, несбалансированная форма полного атриовентрикулярного канала, атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой, аномалия Эбштейна, двуприточный левый желудочек, синдром гипоплазии левых отделов сердца.

    Хирургическое лечение данной группы пороков заключается в поэтапной гемодинамической коррекции. Коррекцию выполняют в три этапа, каждый из которых может быть выполнен по отдельности. Первый этап – при повышенном легочном кровотоке - суживание легочной артерии, либо при пониженном легочном кровотоке наложение системно-легочного анастомоза (модифицированный Блелок-Тауссиг шунт (МБТШ)). Второй этап – операция Глена (перекрытие прямого кровотока через ствол легочной артерии; иссечение створок клапана легочной артерии; если есть необходимость, иссечение межпредсердной перегородки (МПП); наложение двунаправленного кавапульмонального анастомоза (ДКПА)). Третий этап – операция Фонтена. В обязательном порядке формируют фистулу между протезом и полостью предсердия, для поддержания системной гемодинамики в случае недостаточной пропускной способности легочного русла.  Предлагаемое изобретение относится к третьему этапу хирургической коррекции ВПС с функционально единственным желудочком сердца.

      Цель.Разработка и изучение нового способа лечения для профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений.

     Материал и методы.За последние 5 лет (с 2007 по 2011гг.) вГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томска было проведено 26 операций Фонтена экстракардиальным кондуитом с фенестрацией по поводу ВПС с функционально единственным желудочком сердца. Пациентов в возрасте от 3 до 4 лет - 17 человек (65,4%); 4- 5 лет – 5 (19,3%); 2 пациента в возрасте 7 лет (7,7%); 12 лет - 1 (3,8%) и 18 лет – 1 (3,8%). Средний вес пациентов 18,2±5,7кг.

     Поставленная цель достигается техническим решением: выполняют отсечение нижней полой вены от правого предсердия в области ее устья, через устье, если это необходимо, иссекают межпредсердную перегородку. Затем  накладывают проксимальный анастомоз между нижней полой веной и линейным протезом «Gore-tex» необходимого диаметра по типу «конец в конец». Далее формируют фенестрацию диаметром 4-5мм в боковой стенке протеза «Gore-tex» на 1,5см выше проксимального анастомоза со стороны прилежащей к правому предсердию. Удаляют до линии предполагаемого анастомоза между ПП и боковой стенкой протеза «Gore-tex» вокруг фенестрации наружную оболочку экстракардиального протеза. После чего вокруг фенестрации (по линии удаленной внешней оболочки) накладывают анастомоз между правым предсердием (устье нижней полой вены проксимальная часть) и боковой стенкой линейного протеза «Gore-tex» по типу «бок в бок». В заключении операции правую легочную артерию продольно рассекают снизу на протяжении 2 – 3 см, накладывают анастомоз между линейным протезом «Gore-tex» и правой легочной артерией по типу «конец в бок».  Новым в предлагаемом способе является то, что фенестрацию формируют в боковой стенке протеза «Gore-tex» на 1,5см выше проксимального анастомоза между протезом и нижней полой веной со стороны прилежащей к правому предсердию. Удаляют до линии предполагаемого анастомоза между ПП и боковой стенкой протеза «Gore-tex» вокруг фенестрации наружную оболочку экстракардиального протеза. После чего вокруг фенестрации (по линии удаленной внешней оболочки) накладывают анастомоз между правым предсердием (устье нижней полой вены проксимальная часть) и боковой стенкой линейного протеза «Gore-tex» по типу «бок в бок».

    Результаты. У 23 пациентов (88,5%) наблюдалось отсутствие ранних и поздних послеоперационных осложнений (стеноз устья коронарного синуса, развитие кровотечения, тромбоэмболических осложнения). У 3 пациентов (11,5%) были выявлены осложнения не связанные с фенестрацией.

    Вывод.По данным Джонаса (Richard A. Jonas. ComprehensiveSurgicalManagementofCongenitalHeartDisease) риск развития тромбоэмболических осложнений высокий при использовании экстракардиального кондуита, ноприменение предлагаемого способа позволяет в дальнейшем облегчить эндоваскулярное закрытие фенестрации, снизив вероятность тромбоэмболических осложнений и эффективно выполнить третий этап гемодинамической коррекции при  функционально единственном желудочке сердца с наименьшими показателями хирургического риска.