Иркутский институт усовершенствования врачей, Иркутский государственный медицинский университет

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2005 год, Том 2, выпуск 5), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Распространение воспаления из пульпы в периапикальные ткани происходит чаще всего при позднем обращении к стоматологу, несвоевременной или недостаточной диагностике необратимого пульпита, а также вследствие особенностей соматического состояния организма [3, 6, 7]. Опыт изучения данного состояния породил множество терминов: «очаг фокальной инфекции», «патологический фокус», «очаг сенсибилизации», «одонтогенный хрониосепсис», «апикальная гранулема», «хронический деструктивный периодонтит», «околокорневая киста», «апикальная кистогранулема»,  «плачущий канал», «застойная киста», «феникс-абсцесс» и др. [3, 6, 7, 12, 13].
 Клинические проявления деструктивных изменений в периодонте могут протекать в острой, подострой и хронической формах, в зависимости от  времени их наблюдения [3, 13]. При хронизации воспалительного процесса в периапикальной области, снижении местного иммунитета, нейровегетативных расстройствах, антигенной персистенции  наблюдается вялотекущее упорное  течение заболевания, с короткими     бессимптомными  светлыми промежутками. Учитывая клиническую картину, выделяют болезненную и безболезненную форму хронического одонтогенного очага [1, 3, 6].
При наличии адекватного оттока из очага периапикальной деструкции, перемежающихся светлых промежутков с периодами обострения в анамнезе, длительном упорном течении периодонтита, можно предположить о не полностью погибшем эпителии участков Маляссе апикальной зоны. Гибель клеток периодонта сопровождается накоплением кислых продуктов, развитием тканевого ацидоза и гиперосмии. Мононуклеарные клетки  скапливаются в области воспаления с образованием гранулемы.
Воспаление приобретает затяжной характер: макрофаги персистируют в гранулеме несколько месяцев, новые моноциты постоянно поступают в гранулему, и если приток свежих моноцитов превышает отток активированных макрофагов, гранулема стремительно растет, постоянная стимуляция макрофагов лимфокинами усиливает секрецию медиаторов воспаления. Систематическая инфекционная атака из системы корневого канала стимулирует пролиферацию эпителия, ограничение участка хронического воспаления, с периодической  вторичной альтерацией и  возобновлением экссудации [1, 3, 11].
При гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается тканевый распад отростков одонтобластов. По просвету магистрального корневого канала и дентинных канальцев происходит миграция микроорганизмов, токсинов, лекарственных препаратов, способных к пенетрации дентина. При микробиологических исследованиях периодонтопатогенной микрофлоры выявленны штаммы Micrococcus Luteus, Bacillus megaterium, Streptococcus sanguis, Prevotella intermedia, Actinomyces naeslundii, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Enterococcus faecalis, Candida Albicans. Синергизм  этих бактерий значительно снижает эффективность эндодонтического лечения. [2, 3, 8, 10, 11, 12].
Проблема прогнозируемого результата лечения хронических очагов перапикальной деструкции остается до настоящего времени предметом многочисленных лабораторных и клинических исследований. Поэтому целью проведенной нами работы является разработка алгоритма эндодонтического лечения хронического деструктивного периодонтита, отличающегося длительным упорным   течением.
Нами в клинике проведено повторное эндодонтическое лечение 43 однокорневых зубов верхней челюсти у пациентов в возрасте 17-25 лет, направленных из других лечебных учреждений в связи с неуспешностью или незавершенностью курса лечебных мероприятий  по поводу хронического верхушечного периодонтита.
В 32 случаях на прицельных внутриротовых рентгенограммах в параллельной орторадиальной проекции определялись очаги просветления в периапикальной области, идентифицированные как апикальные гранулемы [13].
Поскольку поддержание активности хронического одонтогенного очага связано с поступлением инфекции из корневого канала, главным условием успешного лечения является тщательная очистка системы корневого канала от микроорганизмов. Это возможно только при прохождении корневого канала на полную рабочую длину с перлокацией верхушки корня, при формировании оптимальной конусности и достаточного для ирригации и обтурации апикального размера корневого канала [3, 4, 14].
По нашему мнению, успешность лечения хронического деструктивного периодонтита во многом зависит от качества первичной очистки полости зуба и устьевой трети корневого канала с помощью боров, экскаваторов, пульпоэкстракторов, устьевых расширителей, никель-титановых шейперов, ирригантов и любрикантов. Необходимо формирование прямолинейного доступа  к устьевому участку корневого канала без уступов и нависающих краев  с минимальным размером ISO 30-35, для свободного введения стандартной ирригационной иглы.
Следует проводить интенсивное отмывание стенок устьевой трети корневого канала, которое направлено на удаление смазанного слоя как основного бактериального субстрата. Струйное промывание канала  стерильной дистиллированной водой позволяет удалять крупные органические фрагменты, временные корневые повязки или используется на промежуточных этапах ирригации и хемо-механической обработки корневого канала, а также перед обтурацией.
Дальнейшее формирование  корневого канала следует, по нашему мнению, сопровождать ирригацией раствором гипохлорита натрия, которая оказывает выраженный бактерицидный и протеолитический эффект. Широко применяемые 3,0 - 5,25 % растворы гипохлорита нaтрия по антимикробной активности схожи с препаратами полимиксинов (полимиксин В, полимиксин М), аминогликозидов (амикацин, фрамицетин), производных нитроимидазола (метронидазол) и обладают выраженной бактерицидностью по отношению к Enterococcus faecalis и Candida Albicans, а также Actinomyces Israeli, Arachnia propionica, проникающих в периодонт, минуя магистральный канал [2, 9, 11].
Высокая лизирующая и бактерицидная активность гипохлорита натрия проявляется и в отношении инфицированного перитубулярного дентина, спорообразующих бактерий и вегетирующих форм, анаэробов, грибов, простейших и вирусов. По показателям антибактериальной активности сочетанное применение растворов гипохлорита натрия с пастообразной стерильной водной суспензией гидроксида кальция повышает процент стерилизации каналов до 97-100% [2,13].
Для достижения максимального бактериостатического, бактерицидного и литического эффектов мы подогреваем раствор NaOCl в полимерных шприцах объемом 5 мл до температуры 35-40С, и проводим  ирригацию чередованием  в  корневом канале 3 % раствора гипохлорита натрия и 30 % раствора этанола, с обязательной рекапитуляцией дебриса после применения каждого файла или шейпера.
Растворы этилового спирта значительно снижают поверхностное натяжение NaOCl,  выступая в роли поверхностно-активного вещества, и повышают проникновение натрия гипохлорита в ткани корня [2, 3, 13, 14]. Ирригация осуществляется в полном объеме после применения каждого размера файла и смены лечебной корневой повязки. Стерильные ватные турунды и бумажные штифты нами используются для фрагментации вязких экссудатов в магистральном корневом канале, конденсации лечебных нетвердеющих паст и для высушивания корневого канала. Мы воздерживаемся от ирригации корневого канала растворами перекиси водорода, так как выделяемый во время флотации кислород в присутствии органического детрита дентинных канальцев может вызывать раздражение периапикальных тканей и, как следствие, обострение хронического процесса [2, 14].
Необходимость применения в дальнейшем эндодонтическом лечении антибактериальных и одонтотропных препаратов после адекватно выполненной очистки и формирования корневого канала определяется только наличием или отсутствием периапикального очага деструкции, продолжительностью и интенсивностью воспаления [3, 4, 7]. При этом мы полагаем, что отсутствие уверенности в полном удаленим из системы корневого канала периодонтопатогенной микрофлоры и её токсинов, а также   несоответствие рентгенологической картины клиническим проявлениям заболевания, требуют использования временной корневой повязки. Следует, по нашему мнению, исходить из того, что степень поражения и глубина деструкции инфицированного дентина корня неизвестны, а также существует возможность рецидива заболевания, поскольку лечение хронического деструктивного периодонтита не считается законченным после постоянной обтурации корневого канала [2, 3, 6].  Поэтому временное пломбирование канала  выполняет превентивную и профилактическую роль.
На завершающем этапе первичной обработки, формирования и ирригации корневого канала необходимо определиться в выборе материала для лечебной повязки, примерной его экспозиции в канале и кратности посещений. Последние параметры корректируются по результатам динамического наблюдения в ходе лечения, и зависят от общего состояния пациента, его субъективных ощущений и клинической картины.
В качестве временных обтурационных материалов нами использованы препараты на основе гидроксида кальция Calasept (Nordiska), Metapasta (Meta Biomed), нетвердеющие пасты на основе полимиксина В и фрамицетина Pulpomixine (Septodont), на основе метронидазола Grinazole (Septodont) [5, 8, 9, 13, 15]. Стерильные суспензии гидроксида кальция используются нами в качестве временных корневых пломб (экспозиция 7 суток) после проведения первичной очистки системы корневых каналов, их формирования и удаления эндодонтического смазанного слоя. Инструментальная обработка осуществляется комбинированным методом: мануальным - двойного расширения и ротационным - Pro Taper (в модификации K.Ruddl).
Во время повторного приема нами проводилась оценка общего состояния пациентов и клинической картины, инструментальная обработка  и отмывание стенок корневых каналов раствором гипохлорита натрия по выше описанной методике, с периодической индикацией раствором иодоната (иодинола). После тщательного высушивания корневой канал заполняется пастой Grinazole (экспозиция 4 суток).
В большинстве случаев отмечено присутствие в просвете корневых каналов лишь следов суспензии гидроксида кальция. В 28 случаях реакция на вертикальную и горизонтальную перкуссию отсутствовала, экссудации из просвета корневого канала не выявлено. Эндодонтическое лечение в этих случаях завершили постоянной обтурацией корневых каналов латеральной конденсацией гуттаперчи силером Sealapex и реставрацией коронок зубов.
В 10 случаях сохранялась болевая перкуторная реакция и отмечалось наличие слабой экссудации из корневых каналов. После проведения очередной ирригации и инструментальной обработки корневые каналы временно пломбировали пастой Pulpomixine (экспозиция 4 суток).
В 5 случаях при общем удовлетворительном состоянии улучшения местной клинической ситуации не отмечено. Пациенты предъявляли жалобы на постоянные ноющие боли, чувство «распирания» в области зубов,  принимали обезболивающие препараты. Из корневых каналов зубов получено вязкое отделяемое. В этих ситуациях проводили инструментальную и медикаментозную обработку корневых каналов, повторное пломбирование пастами гидроксида кальция и планировали возможность цистэктомии и (или) резекции верхушек корней после постоянной обтурации.
В остальных зубах, подвергнутых временному пломбированию пастой Pulpomixine, отмечена положительная динамика лечения. Негативные субъективные ощущения и болевой синдром отсутствовали, умеренно болезненная перкуторная реакция сохранилась у одного пациента. Во всех случаях в корневых каналах определялись следы лечебной пасты, отделяемое из каналов отсутствовало. Проведена инструментальная обработка корневых каналов и ирригация по стандартной методике. Под контролем рентгенографии корневые каналы окончательно обтурировали пастой Metapex методом  вертикальной конденсации гуттаперчи.
В случаях повторного применения гидроксида кальция отмечена положительная динамика лечения. После смены корневых повязок Grinazole, Pulpomixine каналы подверглись постоянной обтурации пастой Metapex c гуттаперчевыми штифтами. В двух случаях потребовалось хирургическое пособие: в первом проведена цистэктомия с резекцией верхушки корня, во втором - цистотомия с дренированием.
В данных клинических случаях упорного течения хронических деструктивных периодонтитов, после проведенного эндодонтического лечения, с сочетанным применением препаратов на основе гидроксида кальция и антибиотиков широкого спектра действия удалось избежать потери зубов, эстетически и функционально особо значимых.
 Приобретенный нами клинический опыт лечения хронических одонтогенных очагов позволяет судить о высокой эффективности сочетанного применения препаратов на основе гидроксида кальция и антибиотиков групп полимиксинов, аминогликозидов и нитроимидазола. По нашему мнению это позволяет оптимизировать алгоритм эндодонтического лечения трудных случаев течения хронических деструктивных периодонтитов, стандартизировать параметры инструментальной и медикаментозной обработки проблемных корневых каналов и уменьшить вероятность рецидива заболевания.

Литература:
1. Воложин А.И., Маянский Д.Н. Воспаление. Этиология, патогенез, принципы лечения. М., 1996.- С. 28-43
2. Кантаторе Д. Ирригация корневых каналов и её роль в очистке и
стерилизации системы корневых каналов / Новости Dentsply. Эндодонтия – 2004, №10 (4).- С. 58-65
3. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. С-Петербург.: Мосби.-2000.- С. 152-168, 172-174, 334-343
4. Мак-Дональд Р.Е., Эйвери Д.Р. Стоматология детей и подростков. М.: МИА.- 2003, С. 399-423
5. Мельников А.А. Каласепт: опыт клинического применения / Современ стоматол. технологии: Сб. мат-лов 5-й науч.-практ. конф.-Барнаул.- 2003.- С. 131-132
6. Овруцкий Г.Д. Хронический одонтогенный очаг. М.: Медицина, 1993.- С. 5-7, 13-17, 23-47
7. Овруцкий Г.Д., Лившиц Ю.Н., Лукиных Л.М. Неоперативное лечение околокорневых кист челюстей. М.: Медицина, 1999.- С. 55-63
8. Петерс.Л.Б, Буиджс Дж.Ф., Ван Винкельхоф А.Дж., Весселинк П.Р. Влияние инструментальной обработки, ирригации и внесения гидроксида кальция на инфекцию в депульпированных зубах с периапикальными костными заболеваниями / Эндодонтия today.- 2001, Том 1, № 2.- С. 6-7
9. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Антибиотики: клиническая фармакология. Руководство для врачей. Смоленск: АмиПресс.- 1994.- С. 50-55, 77-81, 99-101
10. Сунде П.Т., Олсен И, Эрибе Е.Р., Мотер А., Тронстар Л. Бактерии бессимптомных очагов периапикальных эндодонтических заболеваний, определяемых по анаэробной культивации и генетическим методам. /  Эндодонтия today.- 2001, Том 1, № 2.- С. 3-4
11. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Этиология и этиотропная терапия неспецифических инфекций в стоматологии. Иркутск.- 1997.- С. 88-99
12. Фридман Ш. Трасканальная ревизия после эндодонтического лечения. Концепция и практическая реализация. Квинтэссенция.- 2004, № 2.- С. 7-11
13. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология.- Львов: ГалДент, 1999.- С. 233-238, 243-245, 273-277
14. Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия. М.: Книга плюс, 2002. – С. 61-79  
15. Лекарства и препараты фирмы Септодонт (Specialites Septodont). Справочник.- М.: ТБИ Компания, 2003.- С. 62-86