Актуальность: Несмотря на значительный прогресс в методах хирургического лечения ИБС, ставших уже традиционными, таких как аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП), имеется значительное число больных, у которых применение данных методик не представляется возможным. В данную группу входят пациенты с диффузным или дистальным коронаросклерозом, а также при наличии мелких, нешунтабельным артерий. Доля таких больных, по данным ведущих кардиохирургических центров, составляет до 13% обследованных пациентов. Выходом в таком случае является применение альтернативных методов реваскуляризации, одним из которых является лазерная реваскуляризация миокарда (ЛРМ). На сегодняшний день для ЛРМ используется углекислотные, гольмиевые и эксимерные лазеры. Но в последнее время получили широкое распространения новые типы лазеров на полупроводниках. Данный тип лазеров, в настоящее время, используется и в других кардиохирургических учреждениях, но их применение ограничено сочетанными операциями с АКШ. Но у ряда больных отмечается тотальное поражение коронарных артерий, соответственно отсутствует возможность выполнения любых прямых методов реваскуляризации. В связи с этим было бы интересным оценить эффективность изолированной ЛРМ. [1, 2, 4].
Суть операций ЛРМ заключается в проделывании трансмиокардиальных каналов в стенке левого желудочка, которые служат основой образующихся в дальнейшем сосудов, либо служат для кровоснабжения ишемизированного миокарда непосредственно из полости левого желудочка; также определенную роль играет механизм денервации миокарда, вследствие деструкции миокардиальных нервных окончаний и эфферентных нервных путей. Несмотря на отсутствие четких представлений о механизмах изменений, происходящих в миокарде под воздействием лазера, доказано, что после ЛРМ улучшается субэндокардиальная перфузия, функциональный класс снижается на 2-3 и состояние больных существенно улучшается. [3, 4].
Цель: Оценить эффективность изолированной ЛРМ при помощи полупроводникового лазера у пациентов с ИБС и атеросклеротическим поражением коронарных артерий, которым не показаны традиционные хирургические методы реваскуляризации данной группы, такие как аортокоронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий, на фоне малой результативности консервативного лечения.
Материал и методы: Операция выполнялась при помощи полупроводникового лазера «Лазон-10П» с длиной волны 970 нм и мощностью 10 Вт, разработанного НТО «ИРЭ-Полюс». Перед оперативным вмешательством пациентам проводились общеклинические исследования и специальная программа обследования, включающая коронаровентрикулографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с 199таллием. С оценкой перфузии сердечной мышцы, ЭхоКГ исследование, в том числе тканевое доплеровское изображение миокарда. ЭхоКГ анализ выполнен на ультразвуковой системе VIVID7 (expert) и на ECHOPAC PC (версия 1.0Х), включая режимы TVI, Strain, Strain rate до и через 2 недели после оперативного лечения. Стресс-ЭхоКГ (включая тканевое доплеровское изображение) с добутамином выполнено всем пациентам до операции для выявления сегментов гибернированного миокарда.
Всего выполнено 5 изолированных лазерных реваскуляризаций миокарда. Оперативное вмешательство проводилось через левостороннюю переднебоковую торакотомию или стернотомию в случаях, если инструментальными методами было показана невозможность шунтирования коронарных артерий. В зоне гибернирующего миокарда левого желудочка сердца выполнялась прицельная дозированная ЛРМ, из расчета 3-5 каналов на 1см2, в непрерывном режиме с мощностью излучения 10 Вт., световодом 0,4 мм. Каналы создавались непосредственно световодом в рабочем состоянии лазера на глубину, заданную хирургом путем дозированного выдвигания конца световода из специального держателя (10±1,9 мм). Число отверстий в миокарде определялось размером зоны, требующей реваскуляризации, и они выполнялись в сегментах с диффузным и дистальным поражением коронарного русла.Во время операции основные показатели гемодинамики оставались стабильны. Не было зафиксировано значимых нарушений сердечного ритма. При образовании миокардиальных каналов нередко возникало несущественное кровотечение, останавливаемое тупферами с 10% раствором хлористого кальция.
Результаты: В послеоперационном периоде осложнения со стороны раны отмечено не было, заживление первичным натяжением. В одном случае отмечалось накопление серозно-геморрагического экссудата в полости перикарда, потребовавшие дренирование. Через 2 недели у трех пациентов отмечено снижение функтционального класса стенокардии до II, у одного пациента сохранилась нестабильная стенакордия и у одного стенокардия напряжения III функционального класса. Эффективная фракция выброса по ЭхоКГ данным достоверно не изменилась.
Выводы: 1. Изолированная ЛРМ при помощи полупроводникового лазера относительно безопасная процедура, позволяющая осуществлять эффективную хирургическую помощь пациентам с ИБС, у которых медикаментозная терапия не имеет достаточного действия, а выполнение прямой реваскуляризации не представляется возможным. 2. Несомненным достоинством полупроводникового лазера являются его небольшие размеры и удобства в эксплуатации.

Список литературы:
1.    Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда-новый метод хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца / Г. К. Айткожин, В. К. Исраилова // Кардиология. – 2002. – №1. – С. 103-108.
2.    Бредикис, Ю. Лазерная хирургия проводящих путей сердца / Ю. Бредикис, В. Обеленюс, Р. Амбарцумян // Кардиология. – 1985. – Т. 25, № 5. – С. 98-102.
3.    Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили, Ю. И. Бузиашвили, И. Ю. Сигаев // Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – М., 2001. – С. 16-24.
4.    Mirhoseini, M. Revascularization of the heart by laser / М. Mirhoseini, М. М. Cayton // J. Microsurg. – 1981. – Vol.2, №4. – P. 253-260.