Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра патофизиологии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,4 мб)

 

Актуальность: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные  заболевания занимают лидирующее место среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и составляют почти 80% от них [1]. Лечение больных стабильной стенокардией, прежде всего, направлено на предотвращение развития острого инфаркта миокарда и улучшение качества жизни. Однако, несмотря на значительный арсенал медикаментозных средств, лишь у незначительной части пациентов удается добиться стойкого терапевтического эффекта. Поэтому все большее распространение получает хирургический метод лечения ИБС [1]. Существует несколько вариантов операций на сердце, среди которых чаще всего – коронарное шунтирование (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК). Тем не менее, в послеоперационном периоде у некоторых больных развивается дисфункция различных органов, что в итоге может привести к формированию синдрома полиорганной недостаточности. Одной из основных причин формирования данного синдрома является интраоперационный гемолиз эритроцитов, вызванный контактом крови с аппаратом ИК, переливанием донорской эритроцитарной массы, отмытых аутоэритроцитов [3]. Степень выраженности гемолиза зависит от нативности мембранных структур, структуры гемоглобина, скорости метаболических процессов в эритроците [2]. Поэтому представляется актуальным оценить устойчивость эритроцитарных мембран у больных ИБС до операции КШ для прогнозирования степени выраженности гемолиза у этих больных после операции.
Цель: Оценить значимость изучения кислотного лизиса эритроцитов для прогнозирования гемолитического риска у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ИК.
Материал и методы: Проведен ретроспективный анализ историй болезней 17 больных стенокардией напряжения III-IV функционального класса (NYHA), перенесших операцию КШ с использованием ИК в возрасте от 48 до 63 лет. Средняя продолжительность ИК составила 96,23±13,72 мин, ишемии миокарда – 72,08±14,55 мин. В гепаринизированной венозной крови изучали кислотную резистентность эритроцитов методом И.А. Трескова и И.И. Гительзона в модификации А.И. Воробьева [4]. По результатам исследования строили эритрограммы, определяли время начала, нарастания, максимального и окончания гемолиза, а также процент малостойких, среднестойких, повышенностойких и высокостойких эритроцитов. В плазме крови содержание свободного гемоглобина определяли бензидиновым методом [5]. Все исследования проводили до и после операции.
Статистическую обработку данных проводили с помощью электронных таблиц Excel 2003 и пакета программ SPSS 11.5 for Windows. Результаты концентрации свободного гемоглобина плазмы представлены как медиана и квартили распределения изучаемого параметра.
Результаты: В результате проведенного исследования была выявлена положительная динамика изучаемых параметров кислотной резистентности эритроцитов без статистически значимых отличий (р>0,05), тогда как уровень свободного гемоглобина в послеоперационной крови достоверно увеличивается по сравнению с дооперационной (табл.1).

Таблица 1

Примечание: * - достоверность отличий между группами при р<0,05.

У 6 пациентов отмечается смещение эритрограммы после операции вправо, у 5 – влево, у 3 – без сдвига. Смещение эритрограммы вправо можно объяснить выбросом депонированных молодых эритроцитов (повышенно- и высокостойкие эритроциты), вследствие острой интраоперационной кровопотери и гемоделюции крови. Смещение эритрограммы влево можно предположительно связать с тем, что эритроцитарная мембрана имела структурные повреждения еще до операции, а, следовательно, выход измененных эритроцитов из депо и активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) в условиях ИК, приводит к ускорению процессов старения и гемолизу. Отсутствие сдвига эритрограммы, вероятно, связано с усилением ПОЛ на фоне компенсаторного поступления депонированных молодых эритроцитов в кровоток, замещающих старые клетки (малостойкие эритроциты). Кроме того, выявлена прямая положительная корреляционная зависимость (r=0,535, p=0,04) между уровнем послеоперационного свободного гемоглобина в плазме и процентом молодых эритроцитов в дооперационной крови. Такая, на первый взгляд, парадоксальная зависимость отражает степень исходной дезинтеграции мембран эритроцитов. Высокое содержание молодых эритроцитов до операции, вероятно, является компенсаторной реакцией на быстрое разрушение красных клеток крови на фоне ИБС. Это указывает на важность исходного состояния мембраны эритроцитов перед операцией, поскольку при высоком содержании молодых эритроцитов до операции с измененной мембраной и микроинтраоперационные повреждения их в аппарате ИК, приводят к быстрому эритролизису в послеоперационный период после отключения ИК. Кроме того, не исключены мембранные изменения у только что покинувших костный мозг эритроцитов. В послеоперационном гемолизе не участвуют старые клетки крови, так как они все разрушаются во время операции и удаляются перед отключением аппарата.
Выводы: Таким образом, в результате проведенного исследования было выявлена достоверная взаимосвязь уровня послеоперационного свободного гемоглобина плазмы и кислотной стойкости эритроцитов в дооперационной крови. Определение уровня молодых эритроцитов методом кислотного гемолиза можно использовать для прогнозирования степени гемолитического риска после кардиохирургических операций с ИК.

Список литературы:
1.    Coronary Artery Surgery and Extracorporeal Circulation: The Search for a New Standard / J.B. Pillai, R.M. Suri // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. – 2008. – N 22 (4). – P. 594-610.
2.    Интраоперационное повышение концентрации свободного гемоглобина в плазме крови (гемолиз) в кардиохирургии / И.И. Дементьева, Ю.А. Морозов, М.А. Чарная // Анестезиология и кардиореанимация. – 2008. – №6. – С. 60-63.
3.    Кленова, Н.А. Биохимические механизмы дезинтеграции эритроцитов человека в различных условиях функционирования: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.А. Кленова. – Тюмень, 2003. – 53 с.
4.    Справочник по клиническим-лабораторным методам исследования / под ред. Е.А. Кост. – М.: Медицина, 1975. – С. 88.
5.    Рождественская, М.А. Определение гемоглобина в плазме консервированной крови / М.А. Рождественская // Актуальные вопросы переливания крови. – 1955. – Вып. 4. – С. 54-55.