Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является в России причиной смерти в 50 % случаев и этот показатель не имеет тенденции к снижению[2]. Основными эффективными методами лечения ИБС являются аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием (ТЛБА).
Операция АКШ является хирургическим методом лечения ИБС, суть которого состоит в том, что в условиях искусственного кровообращения и остановленного сердца или на работающем сердце выполняется наложение венозных или артериальных шунтов между аортой и дистальной проходимой частью коронарных артерий. В качестве шунтов используются ветви большой подкожной вены ноги, внутренние грудные и лучевые артерии. Послеоперационное функционирование аутовенозных шунтов в течение 5 лет составляет до 75%, а аутоартериальных – до 98%[2].
ТЛБА со стентированием заключается в том, что путем пункции бедренной артерии в пораженную коронарную артерию проводится специальный баллон, который в момент раздувания расширяет просвет стеноза. Затем в этот просвет доставляется стент, имеющий форму металлического сетчатого каркаса, что обеспечивает проходимость сосуда для крови. Проходимость таких стентов до недавнего времени была низкой, более половины тромбировалось в первый год. Около 3 лет назад на мировые рынки поступили стенты со специальным покрытием, препятствующим тромбообразованию. Наиболее популярны сегодня стенты «Сайфер», которые покрыты цитостатиком. Проходимость этих стентов в течение 2 лет (более отдаленных результатов еще нет) – 90%[2].
Таким образом, сегодня существуют два конкурирующих и достаточно эффективных метода лечения ИБС.
В последние годы в странах Европы и США происходит значительное изменение соотношения количества выполняемых операций АКШ и ТЛБА в пользу последних[1]. Так, в Великобритании в 2000 году оно достигло 4,5:1 и на сегодня имеет тенденцию к увеличению [1]. Это обусловлено не только заботой об интересах пациентов: при меньшей травматичности и меньшей вероятности летального исхода при ТЛБА в последующем нет преимущества последних над АКШ по клиническому эффекту (смерть, частота инфарктов миокарда) за период наблюдения до 5 лет[1]. У пациентов с сахарным диабетом клинический исход достоверно хуже после АКШ[1]. Однако, количество пациентов, могущих быть эффективно лечеными, больше при АКШ, чем при ТЛБА, так как стент ставится в сосуд диаметром не менее 2,5мм, а шунтирование возможно на сосудах диаметром даже 1мм [2]. Увеличение количества ТЛБА обусловлено их экономической эффективностью, стоимость лечения эндоваскулярными методами в этих странах меньше, чем АКШ [1].
Экономические исследования во всем мире являются важнейшей составляющей современной системы управления медицинской помощью, определяют тенденции развития рынка медицинских услуг, позволяют оптимизировать планирование ресурсного обеспечения здравоохранения. Особенно актуальным представляется использование экономического анализа для отбора наиболее эффективных и экономически целесообразных медицинских технологий на фоне существующего дефицита ресурсов отечественного здравоохранения. Различают три основных вида эффективности здравоохранения: клиническая или медицинская, социальная и экономическая. Здравоохранение в каждом конкретном случае должно рассматривать все три вида эффективности.
Клинико-экономический анализ [3,4] - это относительно новая сфера клинических исследований. Методика позволяет провести оценку клинической эффективности лечения в плоскости стоимости лечения для общества, учреждений здравоохранения, отдельных пациентов. Экономистами разработано несколько методов анализа [3,4].
Каждых из них имеет свои достоинства и недостатки. Не каждый применим во всех сферах здравоохранения.
В Российской Федерации в 2001 году соотношение ТЛБА и АКШ составило 0,5:1, в 2002 -0,9:1, а в 2003 - 1,1:1 [2]. В НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН г. Томска в 2003 году это соотношение 1,5:1, а в 2004 1,4:1. Это значительно ниже, чем в странах Европы и США, хотя несколько выше, чем по России.
Причины этого следующие:
В клиниках РФ существует финансовый ограничитель, так как специалисты единодушно отдают предпочтение импортным материалам при проведении ТЛБА (стентам с лекарственным покрытием и т. д.). Производимые же отечественными фирмами стенты требуют усовершенствования. Если клиники Москвы имеют возможность напрямую закупать материалы, то в регионах, как правило, существует институт перекупщиков, что существенно отражается на стоимости[2].
Стоимость койко-дня, проведенного пациентом после операции, в странах Европы и США намного выше. Послеоперационный период короче при эндоваскулярном методе. После АКШ пациент по данным, полученным в НИИ Кардиологии ТНЦ, в среднем проводит в клинике 20 дней, а после ТЛБА – 5 дней.
Оплата труда медицинского персонала в странах Европы и США значительно выше, в результате чего стоимость АКШ больше, чем ТЛБА.
Результаты:
По данным НИИ Кардиологии ТНЦ на 2004 год, операция АКШ стоит 122 600 рублей в расчете на законченный случай независимо от количества шунтов, которых может быть установлено до 6. ТЛБА со стентированием стоит 123 900 рублей в расчете на законченный случай при условии установки 1 стента, но их может понадобиться несколько. Медицинский персонал получает заработную плату в рамках единой тарифной сетки из Федерального бюджета, эти показатели, а так же остальные расходы учтены. В проведении АКШ участвует бригада из 10 человек, а при проведении стентирования – 4 человека.
Выводы:
Таким образом, в Томске стоимость ТЛБА сопоставима со стоимостью АКШ только при установке 1 стента, в случае, если их нужно больше, стоимость ТЛБА существенно увеличивается.
Причиной менее значительного изменения соотношения выполняемых операций АКШ и ТЛБА в пользу последних в Томске и России, как это происходит в странах Европы и США, является финансовый ограничитель.

Список литературы:
1. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Клинико-экономический анализ в сердечно-сосудистой хирургии: состояние проблемы // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия – 2004. - №1. – с. 4-9
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2003. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: Издательство НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2004. – 110с.
3. Степин А.В. Современные подходы к оценке эффективности лечения в коронарной хирургии: методы, модели и конечные точки исследований, интерпретация результатов (обзор литературы) // сайт www.vestnik.okb1.mplik.ru
4. Шамшурина Н.Г. Экономика лечебно профилактического учреждения: учебное пособие / М.: МЦФЭР – 2001. – 278с.