НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск

Актуальность: Опухоли костей – один из сложных разделов клинической онкологии. В последние 15 лет большой интерес у исследователей вызывают органосохранные методы лечения. В большинстве случаев требуется замещение дефекта кости пластическим материалом. Вначале рекомендовалось применение химически стерилизованных и замороженных аллотрансплантатов [3], однако из-за большого числа осложнений, основные из которых – отторжение и остеомиелит трансплантата, в настоящее время используют аутокость. Этот вид пластического материала доминирует в ортопедической онкологии [2]. Со временем стали меняться подходы в лечении диспластических процессов, первичных и вторичных опухолей костей скелета. Дополнительные методы лечения (химио- и лучевая терапия) и в большинстве случаев ухудшают течение перестройки и «приживаемости» аутотрансплантата [1]. Использование адъювантной криодеструкции в лечении опухолей костей позволяет избежать постлучевых повреждений окружающих тканей.
Цель: Оценить перестройку аутотрансплантата на границе с зоной криодеструкции при органосохранном хирургическом лечении опухолей костей.
Задачи:
1.Выявить рентгенологические особенности и скорость изменений состояния аутотрансплантата в послеоперационном восстановительном периоде.
2.Оценить наличие/ отсутствие осложнений, связанных с аутопластикой.
3.Определить возможность практического применения знаний об особенностях перестройки
Материалы и методы: Исследование проводилось на базе ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. В группу наблюдения включены пациенты, которым проводилось криохирургическое лечение по поводу опухоли кости, с обязательной пластикой пострезекционной полости аутотрансплантатом. Общее количество – 20 случаев.
Половозрастная характеристика: 13 пациентов – муж, 7 – жен; возраст от 8 до 53 лет (в среднем 25 лет). По гистологии были представлены: доброкачественные опухоли (гигантоклеточная опухоль - 13, фиброзная дисплазия – 2, энхондрома – 1), злокачественные новообразования (малигнизированная остеобластокластома – 3, синовиальная саркома – 1). Процесс локализовался в большеберцовой (9), плечевой кости (7), бедренной (2), по одному случаю в лучевой кости и фаланги пальца кисти. У 5-ти пациентов в анамнезе имел место патологический перелом, у 3-х заболевание носило рецидивирующий характер.
Всем пациентам выполнены органосохранные операции в объеме внутриочаговой (17) и краевой резекции (3), дополненные криообработкой по стандартной схеме: экспозиция – 1 мин., трижды с интервалом по 5 мин. Забор пластического материала производился в большинстве случаев из крыла подвздошной кости, малоберцовой, бугристости большеберцовой кости. В 3-х случаях вследствие потери костью своей опорной функции был произведен накостный металлоостеосинтез. Двум пациентам с малигнизированной остеобластокластомой в послеоперационном периоде проводилась лучевая терапия в СОД 60 Гр, одному пациенту с гигантоклеточной опухолью во время операции проведена интраоперационная лучевая терапия в СОД 20 Гр.
Результаты: Пациенты прослежены в сроки от 20 до 34 месяцев. С помощью универсальной методики расчета денситометрических показателей посредством цифрового анализа рентгенограмм [1], разработанной в НИИ онкологии, проводилась оценка состояния аутотрансплантата вблизи зоны криовоздействия, скорости восстановления костной ткани. В качестве контроля использовались данные предыдущего исследования, проведенного на базе НИИ онкологии [1]. Вычисляя «индекс относительной плотности костного аутотрансплантата - »[1], выведена закономерность перестройки трансплантата при криохирургическом вмешательстве (рис.1).
Период резорбции, столь опасный в плане послеоперационных переломов, выражен незначительно и смещен по времени на более ранний срок (2 – 5 месяц послеоперационного периода). Фаза репарации также уменьшена в 2 раза (по нашим наблюдениям до 6 мес, данные контроля – от 6 до 24 мес). Фазы оптимизации и стабилизации сокращены по времени, и как следствие, весь период перестройки аутотрансплантата в группе наблюдения занял 32 – 34 мес, что на 30% меньше, чем в группе контроля. В послеоперационном периоде у 2-х пациентов образовались лигатурные свищи, у 1-го - нагноение раны, однако эти осложнения хоть и могут быть вызваны воздействием жидкого азота на мягкие ткани, однако область послеоперационного рубца не контактирует с зоной изучения и не влияет на процессы перестройки аутотрансплантата. В нашем исследовании мы не столкнулись с большинством поздних послеоперационных осложнений, связанных с аутопластикой (отторжение, перелом, лизис, образование ложного сустава), выявленные в группе контроля в 16% случаев [1]. Все это может говорить о том, что зона криовоздействия (остеосклероза) способствует активному взаимодействию кости реципиента и трансплантата, что в свою очередь ведет к оптимальной его перестройке. Более того, при воздействии сверхнизкими температурами на микроциркуляторное русло происходит полное разрушение эндотелия и множественные механические разрывы стенок сосудов, внутрисосудистое свертывание крови, тромбоз сосудистого русла [2]. Все это препятствует образованию гематомы в области оперативного вмешательства, что многими авторами расценивается как благоприятный фактор для дальнейших репаративных процессов; также жидкий азот зарекомендовал себя как хорошее антимикробное средство в лечении остеомиелитов [2].
Выводы: Период со 2-го по 5-й месяц является опасным в плане риска возникновения переломов, т.к. снижение плотности аутотрансплантата (его резорбция) уменьшают общую прочность оперированной кости. Сокращение общих сроков восстановления костной структуры на 30% улучшает качество жизни пациентов. Отсутствие осложнений, связанных с аутопластикой, укорачивает период реабилитации и общую стоимость лечения. Знание особенностей перестройки аутотрансплантата у этих пациентов позволяет определять точную дату увеличения физических нагрузок в адекватных реабилитационных мероприятиях.

Список литературы:
1. Рябова, Л. М. Клинико-рентгенологическая оценка состояния аутотрансплантата у больных с опухолями костей : Автореф. дис. …канд. мед. наук / Л.М. Рябова. - Томск, 2004 - 17 с.
2. Криохирургия в ортопедии / Л. П. Соколов и др. – Москва : Изд-во РУДН, 2001. - 165 с.
3. Криохирургия в костной онкологии / Н.П. Демичев, Л. А. Гончарова // Вестн. хир. – 1982. - № 7. – с. 74-80.