Пермская государственная медицинская академия, г. Пермь

  Выявление злокачественных новообразований толстой кишки является одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии. Это связано с ростом заболеваемости во всех экономически развитых странах, в том числе и в России. Определение метода лечения рака прямой кишки, как известно, в значительной степени зависит от степени местного распространения опухолевого процесса. При локализованном раке в ряде случаев возможно выполнение экономной резекции органа. В то же время при распространении опухолевого процесса за пределы стенки кишки необходимо применение расширенной резекции и/или комбинированных методов лечения. Поиск наиболее информативных методов оценки местного распространения опухоли прямой кишки остается одной из важных проблем онкопроктологии.
  Цель работы: разработать алгоритм диагностики рака толстого кишечника.
  Задачи: 1) проведение и анализ лабораторных и инструментальных методов исследования при опухолевых поражениях толстого кишечника; 2) изучить возможности эндоректальной эхографии в предоперационной диагностике степени распространенности рака прямой кишки; 3) выделение, культивирование и получение препаратов клеток из опухолевой ткани при злокачественных новообразованиях толстой кишки для оптимизации химиотерапевтического и лучевого методов лечения.
  Методика: проводили исследование кала на скрытую кровь, ирригоскопию, ректороманоскопию с прицельной биопсией, ультразвуковую эндоректальную и обзорную эхографию, используя стандартные методы и доступную к использованию технику. Культивирование опухолевой ткани проводили по разработанной нами методике (удостоверение на рационализаторское предложение №2361 от 09. 11. 2004 г).
  В 2004 году обследовано 20 больных с подозрением на рак толстой кишки. Из них 9 мужчин и 11 женщин, в возрасте от 35 до 75 лет. На первом этапе диагностического поиска всем пациентам проведен анализ кала на скрытую кровь. Использовали 2 методики: 1) количественный тест «Гемоквант» (используется флуоресцентное выявление порфиринов в кале) обладает вдвое большей чувствительностью по сравнению с гваяковой реакцией, если соблюдены правила забора. В норме содержание порфиринов в кале составляет менее 2 мг/г кала, 2-4мг/г – пограничная зона, выше 4 мг/г – патология. У 16 человек показатель был 4,1 – 5,3 мг/г, а у 4 – 3,7-3,9 мг/г. 2) Иммунохимические тесты (например, наборы «Гемоселект») позволяют выявить в кале именно человеческий гемоглобин и не требуют ограничений в питании и приеме лекарств. Тесты обнаруживают около 0,3 мг гемоглобина на 1 г кала. Содержание гемоглобина у 20 пациентов составило 2,3 – 3,4 мг. Также проводилось пальцевое исследование, у 16 человек – пальпировалось опухолевидное образование, у 4 – уплотнение и изменение структуры кишечной стенки.
  2 этап диагностического поиска включал проведение ректороманоскопии с прицельной биопсией. Исследованию предшествовала подготовка препаратом «Фортранс» для перорального очищения кишечника. Он является оптимальным средством подготовки к проведению ректороманоскопии, колоноскопии и ирригоскопии. Макрогель 4000, лежащий в основе препарата «Фортранс» не метаболизируется и не всасывается в кишечнике, обеспечивает эффективный лаваж без развития электролитных нарушений и побочных явлений. У всех больных выявлено опухолевое поражение кишечника. Далее всем пациентам проводилась ирригоскопия с контрастной композицией «Бар – Випс» Основным рентгенологическим симптомом колоректального рака является дефект наполнения при тугом ее заполнении контрастным веществом. Однако имеются и другие симптомы: атипическая перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность кишечной стенки, сужение участка кишки, ее фиксация. Дефект наполнения может иметь несколько разновидностей и, в первую очередь, это зависит от размеров и макроскопической формы роста опухоли. Так, при больших экзофитных образованиях, локализующихся в слепой или восходящей кишке (2 больных), характерен дефект наполнения с неровными контурами. Однако, в большинстве наблюдений определяется выраженное сужение кишки кольцеобразной формы. 10 пациентам с новообразованием прямой кишки проведена эндоректальная ультразвуковая эхография. Оценка эхографических признаков опухолей прямой кишки выполнена по критериям, представленным М. К. Михайловой, 2003г [1]. Были выявлены следующие признаки: неравномерное утолщение стенки прямой кишки, более 10 мм (рис. 1) – 8 пациентов, нарушение слоистости стенок прямой кишки – 9 человек, эхопозитивность образования – 10 обследуемых, сужение просвета кишки – 6 человек. При гистологическом исследовании у 16 – аденокарцинома различной степени дифференцировки, у 4 – плоскоклеточный рак. У всех пациентов получали культуры живых клеток из опухолевой ткани с цитологической верификацией диагноза и изучением их чувствительности к лучевому и химиотерапевтическому воздействию. Всем пациентам проведены хирургические манипуляции, а 10 больным планируется комбинированное лечение.
Выводы:
1. При получении положительных лабораторных данных необходимо провести комплексные исследования. Всем инструментальным методам исследования должна предшествовать тщательная подготовка с фортрансом. При неосложненных формах КРР алгоритм диагностики, по нашему мнению, может быть таким: ректороманоскопия с биопсией, ирригоскопия с 2-ым контрастированием; если рентгенологическое исследование выявило какие-то артефакты, то возможно проведение колоноскопии с премидикацией и прицельной биопсией. Метод культивирования опухолевых клеток необходимо проводить всем больным для определения тактики и эффективности дальнейшего лечения.
2. Эндоректальная эхография является перспективным методом в диагностике местного распространения рака прямой кишки. Ультразвуковое исследование необходимо проводить всем больным с раком прямой кишки. Для исследования анального канала, нижнее- и среднеампулярного отделов прямой кишки следует использовать линейный ректальный датчик, а для вышележащих отделов – внутриполостной конвексный датчик. Сложности в диагностике степени инфильтрации кишечной стенки опухолью могут возникать у больных с предоперационной лучевой терапией, а также при определении критерия Т2.

Список литературы:
1. Михайлова, М. К. Эндоректальная эхография опухолей прямой кишки/ М. К. Михайлова // Эхография – 2003. - Т4, №1 - С. 44-46.