Сибирский государственный медицинский университет, г .Томск
Кафедра акушерства и гинекологии
Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой
Посмотреть титульный лист сборника
Скачать сборник целиком (1,4 мб)
Актуальность: миома матки является одной из причин нарушения репродуктивной функции. Частота данного заболевания среди женского населения составляет от 10 до 29%, при этом у каждой третьей больной миома матки диагностируется в молодом возрасте до 40 лет. Частота наступления беременности после миомэктомии колеблется от 33,5 до 71% наблюдений. У женщин с наступившей беременностью её осложненное течение отмечается у каждой второй пациентки [1]. Беременные, перенесшие миомэктомию, составляют группу повышенного риска по невынашиванию беременности, угрозе разрыва матки, развитию аномалии родовой деятельности и перинатальной патологии [2].
Цель исследования: изучить особенности течения беременности и родов у женщин после миомэктомии.
Материал и методы: в связи с поставленной целью был проведен ретроспективный анализ 20 историй родов женщин после миомэктомии, за период с 2006 по 2009 гг.
Результаты исследования: средний возраст беременных составил 33,87 ± 0,67 лет (28 - 38 лет). Размеры миоматозных узлов на момент проведения миомэктомии от 3 до 10 см. Во время операции одиночные миоматозные узлы были диагностированы у 35% женщин, и у 65% была выявлена множественная миома матки. Размеры миоматозных узлов не превышали 5 см в диаметре у 60% пациенток, более 5 см у 40%. Наиболее часто миоматозные узлы локализовались интерстициально – 60%, субсерозное расположение миоматозных узлов отмечалось в 25% случаев и субмукозное – 15%. Локализация на передней стенке отмечена в 55% случаев, на задней стенке – 45%. Лапароскопическим доступом было прооперированно 90% женщин, лапаротомическим и гистероскопическим по 5%. У всех женщин миомэктомия проведена без вскрытия полости матки. Количество убранных миоматозных узлов от 1 до 5.
Из акушерско-гинекологического анамнеза выявлено, что первичное бесплодие отмечено у 55% (n=11) женщин до проведения миомэктомии, и у 1 женщины вторичное бесплодие на протяжении 5 лет. Аборты до 12 недель беременности отмечены у 30%, невынашивание беременности встречалось у 25% женщин. Срочные роды были отмечены у 15% женщин. У 1 женщины двое родов через естественные родовые пути и 1 женщина была родоразрешена путем кесарево сечения. Миома матки, как сопутствующие гинекологическое заболевание была диагностирована в 55% случаев, малых размеров – 35%, множественная – 15%. На протяжении беременности у 15% беременных отмечался рост миоматозных узлов, у 1 беременной до 9 см в диаметре.
У всех женщин беременность наступила спонтанно. Продолжительность от оперативного лечения миомы матки до наступления беременности в среднем составила 2,76 ± 0,39 года. В течение первых 2х лет после миомэктомии беременность наступила у 55% женщин. Следует отметить, что постановка большинства беременных на учет проводилась на ранних сроках беременности, до 12 недель беременности – 90% случаев и на сроке 15-16 недель – 10%.
Осложненное течение беременности в I триместре наблюдалось у 75% беременных. Наиболее частым осложнением была угроза прерывания беременности, которая наблюдалась у 65% беременных, на сроках 7-16 недель беременности. Признаки раннего токсикоза средней степени тяжести были отмечены у 20%; низкая плацентация – 15%; у 1 беременной выявлена анемия легкой степени тяжести. В 25% случаев угроза прерывания сочеталась с ранним токсикозом средней степени тяжести. Осложненное течение беременности во II триместре наблюдалось у 55% беременных. Наиболее часто отмечались: угрожающий поздний выкидыш – у 15% и угроза преждевременных родов в конце II триместра у 20%. У 15% беременных с угрозой прерывания беременности была диагностирована истмикоцервикальная недостаточность. Анемия легкой формой была выявлена у 10% беременных. У 1 женщины диагностировано многоводие. Осложненное течение беременности в III триместре наблюдалось у 60% беременных. Наиболее часто отмечались проявления гестоза – 30% (легкой степени-20%, средней степени-10%). Угрожающие преждевременные роды отмечены у 1 беременной на сроке 35-36 недель беременности. Многоводие было отмечено в 10% случаев, маловодие - 5%. Признаки компенсированной плацентарной недостаточности (ПН) отмечались преимущественно на сроке 33-34 недель в 85% случаев. У 10% беременных ПН выявлена на сроках 24-27 недель. При проведении доплерометрического исследования в 10% выявлены признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока 1а степени. Признаки хронической внутриутробной гипоксии плода были выявлены у 75%, на сроках – 27; 32; 36 недель. Внутриутробная задержка развития плода 1 степени (ЗРП) наблюдалась у 45%, ЗРП 2степени у 1 плода.
Все беременные были госпитализированы в отделение патологии беременных в 37-38 недель беременности. При решении вопроса о методе родоразрешения принимали во внимание объем проведенного ранее оперативного вмешательства, размеры удаленных миоматозных узлов, их локализацию, наличие вскрытия полости матки, особенности течения послеоперационного периода и беременности. Самопроизвольно родоразрешены 3 беременные. Продолжительность родов составила от 5ч26мин до 10ч50мин. Кровопотеря не превышала физиологическую. Послеродовый период протекал удовлетворительно. Родилось 3 живых, доношенных детей. У 1 ребенка выявлены признаки гипотрофии 1 степени. Путём операции кесарева сечения были родоразрешены 85% беременных, из них планово – 65%, экстренно – 20%. Послеоперационный период у 95% протекал удовлетворительно. У 1 роженицы после операции развилось гипотоническое маточное кровотечение, которое консервативно не купировалось и через 7 часов объем кровопотери составил 900мл (интраоперационно – 450мл), развился геморрагический шок 2степени. По этому поводу был проведен консилиум и решено радикально удалить источник кровотечения. Проведена экстирпация матки без придатков. На 10 день после операции женщина благополучно выписана домой с ребенком. Во время проведения кесарево сечения интраоперационно у двух беременных выполнялась миомэктомия (удалены субсерозные миоматозные узлы на ножке). Всего родилось 20 живых, доношенных детей. Оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 7,47±0,15 и на пятой минуте – 8,47±0,15. Масса тела новорожденных составила 3222 ± 132,4г, рост 50,82 ± 075см. С признаками гипотрофии 1степени родилось 7 (35%) детей, 2 степени – 1 ребенок. Признаки задержки внутриутробного развития плода 1степени выявлены у 5 детей (25%).
В детскую реанимацию в первые сутки жизни поступил 1 ребенок рожденный с признаками асфиксии, в будущем у него развилась аспирационная пневмония.
Выводы:
1. Миомэктомия является одной из наиболее распространенных реконструктивно-пластических операций, позволяющих сохранить репродуктивную функцию у подавляющего большинства больных миомой матки.
2. Наиболее оптимальным методом родоразрешения беременных с рубцом на матке является кесарево сечение, произведенное в плановом порядке.
Список литературы:
1. Борисова, Н. И. Состояние фетоплацентарной системы у женщин с рубцом на матке после миомэктомии : автореф. дис…. канд. мед. наук / Н. И. Борисова. – Москва, 2006. – 15 с.
2. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки / С. А. Петракова, С. Н. Буянова, М. Е. Мгелиашвили // Российский вестник акушера- гинеколога. – 2009. – № 1. – С. 30–34.
