Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (8,5 мб)

Очень часто у беременных развивается железодефицитная анемия. В Москве, Санкт-Петербурге и многих других городах России ее выявляют у 40% будущих матерей. В разных странах частота возникновения заболевания среди беременных женщин колеблется от 21 до 80%. Анемия способствует развитию различных осложнений беременности. Токсикозы у беременных, страдающих анемией, появляются в 1,5 раза чаще, чем у здоровых женщин. В частности, гестоз, который сопровождается отеками, белком в моче, повышенным артериальным давлением, диагностируют приблизительно у 40% беременных женщин, больных анемией, выкидыши, преждевременные роды — у 15-42%. Чаще развиваются осложнения в родах [1,2,4]. Существенное влияние анемии на течение гестации, состояние здоровья будущей матери и новорожденного определяет необходимость совершенствования методов прегравидарной подготовки данной категории женщин. Многочисленные результаты исследований, проведенных в Дагестане С.-М.А. Омаровым и соавт., демонстрируют, что республика с различными климатическими и географическими условиями, этническим многообразием, укладом жизни, характером питания отличается высокой частотой обнаружения железодефицитной анемии в местных популяциях – в 45-78% случаев у женщин репродуктивного возраста и до 95% в структуре алиментарных гестационных анемий [1,4].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведены клинико-статистические исследования 229 женщин репродуктивного возраста. Из них 119 с железодефицитной анемией, получившие полноценную прегравидарную и периконцепционную подготовку по разработанной нами программе – основная группа; 60 женщин с анемией, специально не планирующие беременность, не получавшие соответствующей терапии - группа сравнения и 50 здоровых женщин – контрольная группа.
Предложенная нами программа прегравидарной подготовки женщин с железодефицитной анемией, включала: диагностику железодефицитного состояния с проведением соответствующего лечения, совместно с принятием социальных и медицинских мер по сбалансированию и рационализации питания; выявление сочетанной патологии и ее коррекция; выбор адекватного патогенетически обоснованного метода контрацепции для создания интергенетического интервала, необходимого для проведения полноценных терапевтических мероприятий, а также для коррекции имеющейся гинекологической патологии, сопровождающейся повышенной кровопотерей; проведение периконцептуальной подготовки и полноценной пренатальной подготовки с выделением беременных группы риска по развитию осложнений беременности и родов с обоснованием тактики их ведения и родоразрешения.
Одним из основных и необходимых компонентов прегравидарной подготовки женщин с железодефицитной анемией было соблюдение интергенетического интервала от 2 до 4 лет в зависимости от тяжести анемии. Так, при анемии легкой степени допустимый срок между предыдущими родами и последующей беременностью – два года, тогда как при тяжелой и экстремальной анемии необходимо как минимум четыре года для лечения и создания готовности организма женщины к новой беременности. В нашей работе применялись в зависимости от показаний: гормональный контрацептив Белара, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата [3.5], а также левоноргестрелсодержащий внутриматочный контрацептив «Мирена», сочетающий в себе свойства внутриматочной и гормональной контрацепции [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст пациенток составил 25,6±1,6 года в основной группе, 27,71,2 года в группе сравнения и 26,1±1,4 года, различия не достоверны (p>0,05).
В соответствии с целью нашего исследования, заключающейся в разработке программы прегравидарной подготовки и улучшении исходов гестации у женщин с железодефицитной анемией, в наше исследование подбирались женщины с выраженной анемией для более очевидных и объективных результатов. Среднетяжелая анемия была диагностирована в основной группе у 47 (39,5%) женщин и у 24 (40,0%) группы сравнения, тяжелая – у 52 (43,7%) и 26 (43,3%), легкая – у 20 (16,8%) и 10 (16,7%) соответственно.
Особо следует отметить, что 49 (41,2%) женщин из основной группы и 23 (38,3%) из группы сравнения указали на заболевание анемией в прошлом, связывая это с предыдущими беременностями и родами. Более того, у 31 (26,1%) в основной группе и 15 (25,0%) в группе сравнения предыдущие беременности наступили на фоне неизлеченной анемии.
Данные о нарушениях менструальной функции, характеризовавшиеся, как гипер- и полименорея, а также менометрорагия в различные возрастные периоды, которые могли повлечь за собой развитие анемии у обследованных нами женщин, приведены в таблице 1.
Причиной тому была различная гинекологическая патология (таб.2). Метод контрацепции при этом выбирался по показаниям, в зависимости от совокупности имеющихся заболеваний женской репродуктивной системы. Три и более родов в анамнезе имели в основной группе 26,1% (31), в группе сравнения – 25,0% (15), в контрольной – 18,0% (9) женщин, т.е. были многорожавшими. Надо отметить, что промежуток между родами у 59,7% в основной группе и у 61,7% в группе сравнения был менее трех лет, а по данным ряда авторов, чтобы восстановить депо железа в организме женщины, необходимо 4 года и более. Имеется четкая коррелятивная зависимость частоты анемии от срока беременности, паритета, длительности интервалов между родами [1.4]. Так, интергенетический интервал в основной группе составил в среднем 1,4±0,08 года, с индивидуальными колебаниями от 6 месяцев до 6 лет. В группе сравнения величина интергенетического интервала составила в среднем 1,7±0,2 года и находилась в пределах от 8 месяцев до 8 лет, что также доказывало необходимость более тщательного подхода к выбору надежного метода контрацепции.
Спектр экстрагенитальной патологии у обследованных женщин с железодефицитной анемией имел свои особенности. Структура заболеваний желудочно-кишечного тракта в основной группе и группе сравнения представлена хроническими гастритами (10,1% и 8,3%), хроническими энтероколитами (21,8% и 18,3%). Патология желудочно-кишечного тракта в свою очередь может способствовать нарушению всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, способствуя развитию железодефицитной анемии. Высокий процент эндокринных нарушений, особенно ожирения в обследованных группах (37,0% в основной группе и 31,6% в группе сравнения) подтверждает факт того, что несбалансированное, нерациональное питание способствует развитию анемии, кроме того, несомненно влияние эндокринных нарушений на течение анемии. Это диктует необходимость обратить более пристальное внимание и на этот аспект при выборе оптимального метода контрацепции.
При изучении используемых методов контрацепции нами установлено, что 29 (48,3%) женщин в группе сравнения и 12 (24,0%) в контрольной группе не предохраняются от беременности. Изучение репродуктивных установок показало, что из них 10 (16,7%) и 7 (14,0%) соответственно делают это по религиозным соображениям, 5 (8,3%) и 3 (6,0%) – из-за имеющихся противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов и внутриматочной спирали, а остальные – из-за нерегулярности половой жизни.
При выяснении отношения женщин к гормональной контрацепции, выяснилось, что 14 (23,3%) женщин группы сравнения и 5 (10,0%) контрольной группы - жительниц сельской местности - вообще не знают об этом методе контрацепции. Кроме того, 19 (31,7%) и 14 (28,0%) представительниц обследованных групп знают о существовании подобного метода, но не применяют его по причине дороговизны, а также бытующего среди обывателей мнения о влиянии данного метода контрацепции на вес, избыточное оволосение, дальнейшую фертильность и т.п.
В наших исследованиях выбор в пользу внутриматочного контрацептива делался в связи с тем, что снижение менструальной кровопотери и развитие обратимой аменореи, обусловленные локальным действием левоноргестрела и сопровождающиеся снижением функциональной активности эндометрия, позволяют применять «Мирену» не только с контрацептивной целью, но и при некоторых гинекологических заболеваниях, обусловленных гиперполименореей, и гиперпластических процессах эндометрия, а также при наличии ожирения и другой эндокринной патологии [3,5]. В остальных случаях применялся комбинированный оральный контрацептив Белара. 31,1% (37) женщин основной группы пользовались барьерным и календарным методами контрацепции.
На фоне применения внутриматочного контрацептива и комбинированных оральных контрацептивов отмечено более эффективное действие ферротерапии, более быстрое достижение клинического эффекта на фоне нормализации гематологических и феррокинетических показателей. После отмены комбинированных оральных контрацептивов фертильность, проявлявшаяся в наступлении беременности, восстановилась через 1-3 месяца у 54,7% (29) из всех применявших данный метод контрацепции, через 4-6 месяцев – у 33,9% (18), у остальных в течение года – у 11,4% (6). После удаления внутриматочной спирали «Мирена» через 1-3 месяца фертильность восстановилась у 10,3% (3) женщин, через 4-6 месяцев – у 13,8% (4), в течение 7-12 месяцев – у 34,5% (10), 13-18 месяцев – у 37,9% (11). У 2 женщин в течение наблюдаемого периода времени после удаления ВМС беременность не наступила.
При анализе исходов беременности у всех женщин, включенных в исследование, отмечено, что в течение всего периода беременности и лактации у этих женщин анемии не наблюдалось, 97,5% всех беременностей закончилась срочными родами, 2,5% родов были преждевременными. Частота осложнений родового акта (аномалии родовой деятельности, кровотечения) соответствовала общепопуляционному показателю (759,6 и 83,1 на 10000 родов соответственно). Средний уровень гемоглобина после родов в группе родивших был даже несколько выше – 115,3±28,4 г/л по сравнению с показателями у беременных контрольной группы – 112,5±14,1 г/л, что можно объяснить созданием адекватного запаса железа в организме.
Таким образом, применение комбинаций эстрогенов и прогестагенов в прегравидарной подготовке реализует возможность регуляции генеративной функции путем сознательного планирования беременности, является мерой лечения и профилактики железодефицитной анемии у женщин репродуктивного возраста, что оказывает положительное влияние на уровень физического, психического здоровья и социальную адаптацию женщины к беременности.

 

 

Таблица 1.

Нарушения менструальной функции у обследованных женщин (%).

Периоды	Группы
	Основная	Сравнения	Контрольная
В ювен. периоде	6,7	8,3	-
В репрод. периоде	24,4*	23,3*	4,0
В ювен. и репрод. периодах	10,9*	6,7*	2,0
Нарушений нет	58,0*	61,7*	94,0

*Р<0,05-разница достоверна в сравнении с контрольной группой

 

 

Таблица 2.

Данные о гинекологических заболеваниях.

Название заболевания	Основная группа	Группа сравнения	Контрольная группа
Кольпит	54,6%*	48,3%*	28,0%
Аднексит	25,2%*	23,3%*	4,0%
Киста яичников	4,2%*	6,7%*	2,0%
Дисфункциональные маточные кровотечения	12,6%	13,3%	-
Эндометрит	10,9%*	8,3%*	2,0%
Эрозия шейки матки	17,6%	18,3%	-
Миома	6,7%	5,0%	-

*Р<0,05-разница достоверна в сравнении с контрольной группой

 

Таблица 3.

Применяемые методы контрацепции (%).

Периоды	Группы
	Основная	Сравнения	Контрольная
Внутриматочная спираль	24,4	30,1	38,0
Комбинированные оральные контрацептивы	44,5	10,0	14,0
Барьерные методы	14,3	3,3	16,0
Календарный метод	16,8	8,3	8,0
Не предохранялись	-	48,3	24,0

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА
1.    Далгатова С.В. Фактическое питание женщин Дагестана, влияние на гестацию и плод: Дис. ... канд. мед. наук.– М., 1999.- 122 с.
2.    Дворецкий Л.И. // Вестник практического врача.- 2003.- №1.- С.13–18.
3.    Дубницкая Л.В. // РМЖ.- 2004.- Т. 12, № 13.- С. 12-16.
4.    Шехтман М.М. // Гинекология.– 2000.- Т.6, №2.- С.40–44.
5.    Яглов В.В. // Гинекология.- 2003.- Т.5, №6.- С.247–249.
6.    Schramm G., Steffens D. // Contraception. -2003.- Vol.67, №5.- Р. 305– 312.