Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 70-й Юбилейной итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 16-18 мая 2011 г.), под ред. В. В. Новицкого, Л. М. Огородовой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2011. − 430 с.

 

Скачать сборник (формат MS Word, 7,3 мб)

Посмотреть основную информацию о сборнике, обложку и т.д.

 

Актуальность: несмотря на успехи современной абдоминальной хирургии, риск развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений после лапаротомий остается высоким. Частота повторных вмешательств, выполняемых по поводу послеоперационных внутрибрюшных осложнений, составляет, по данным разных авторов, от 0,5 до 7% [1]. Общая летальность после релапаротомии остается очень высокой, достигает 80%.

Под термином релапаротомия мы понимаем повторное оперативное вмешательство, выполняемое по поводу патологического состояния, возникшего после первой операции и угрожающего жизни больного [2].

Цель: изучение структуры послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротомии при лечении злокачественных новообразований органов брюшной полости.

Задачи:

1. Изучить количество и структуру послеоперационных осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств в ТАО НИИ онкологии за период с 2005 по 2009г.
2. Cравнить летальность после релапаротомий, произведенных в ТАО НИИ онкологии, с аналогичным показателем стационаров общехирургического профиля, а также с общей послеоперационной летальностью в ТАО НИИ онкологии.

Материалы и методы: истории болезней пациентов, находившихся на лечении в ТАО НИИ онкологии за период с 2005 года по 2009 год, и операционные журналы за данный период времени.

С 2005 по 2009 год на брюшной полости было произведено 547 операций. В связи с развившимися осложнениями 67 пациентам в послеоперационном периоде была выполнена 81 релапаротомия, что составляет 14,8 % от общего количества операций, произведенных  на органах брюшной полости. В 2005 году данные показатели составили 5 – 7,5% соответственно; в 2006 – 15 (15,2%); в 2007 – 17 (17,3%); в 2008 – 21 (16,7%); в 2009 – 21 (16,8%).

В исследуемой группе мужчины составили 62,7% (42человека), женщины – 37,3% (25 человек), возраст их колебался от 19 до 80 лет.

Из всех пациентов, которым проводилась релапаротомия, 8 (12%) проходили лечение по поводу кардиоэзофагеального рака. Пятерым (7,5%) был поставлен диагноз рака антрального отдела желудка; 8 (12%) – рака тела желудка; 6 (9%) – рака ободочной кишки; 8 (12%) – рака сигмовидной кишки;  4 (6%) – рака ректосигмоидного отдела; 19 (28%) – рака прямой кишки; 9 (13,5%) – опухоли других локализаций.

 В ТАО в 2005 году не одна релапаротомия не стала фатальной, в 2006 году – 5 релапаротомий привели к летальному исходу, что составляет 33,3% от всех повторных чревосечений и 55,5% от показателя общей летальности в отделении за данный год. В 2007 году эти показатели составили соответственно – 3; 16,6%; 27,3%, в 2008 году – 2; 9,5%; 11,1%, в 2008 году – 8; 38%; 66,7%.

Наиболее частой причиной повторных операций являлось развитие разлитого перитонита (в 39 случаях; 48% от всех релапаротомий), на втором месте возникшие в послеоперационном периоде кровотечения и кишечная непроходимость (12 случаев; 15%). Спаечная болезнь стала показанием к релапаротомии в 10 случаях (12%) и абсцесс брюшной полости и забрюшинного пространства в 8 случаях (10%). Причиной развития разлитого перитонита у 11 больных (28,2%) стала несостоятельность швов анастомоза; у 7 (18%) – некроз трансплантата; у 2 (5,1%) – перфорация стенки кишечника, так же у 2-х пациентов перитонит стал исходом острого панкреатита. У 13  пациентов (33,3%) явлениям разлитого перитонита предшествовали абсцессы различной локализации. Еще у 4 (10,3%) к перитониту привели другие причины.

Диагноз перитонита был поставлен на 2-3 сутки после возникновения первых симптомов, несмотря на стертую клиническую картину.

В результате проведенной работы установлено, что летальность после релапаротомий в ТАО НИИ онкологии колеблется в пределах от 0 до 38%. В тоже время, соответствующий показатель в общехирургических стационарах, по данным литературы, достигает 70-80%.

Сравнение вышеприведенных данных не совсем правомерно, учитывая различия в патогенезе послеоперационных перитонитов у пациентов ТАО и общехирургических стационаров. Понятно, что экстренные хирургические вмешательства на органах ЖКТ связаны со значительно большей микробной контаминацией брюшины, чем любые плановые операции.

В то же время не стоит забывать о том, что онкологические больные находятся в состоянии истощения адаптационных сил организма, связанном с наличием неопластического процесса, текущего к моменту операции уже в течение длительного времени. Многим из пациентов ТАО в предоперационном периоде проводилась неоадъювантная химио- и лучевая терапия, а также ИОЛТ. Эти факторы, с одной стороны, угнетают иммунную систему, снижая сопротивляемость организма любым бактериальным агентам. С другой стороны, они, как известно, нарушают процесс заживления кишечных ран, что увеличивает риск развития несостоятельности анастомозов, а как следствие, частоту и тяжесть течения послеоперационных осложнений. Поэтому столь низкая летальность от релапаротомий в ТАО, на наш взгляд, обусловлена своевременной диагностикой послеоперационных осложнений, их ранним и радикальным устранением, адекватной предоперационной подготовкой, высоким мастерством хирургов ТАО, использующих оптимальные методики. Таким образом, снижения летальности после релапаротомий у пациентов общехирургического профиля можно добиться путем улучшения предоперационной подготовки, совершенствованием материально-технической оснащенности операций, ранней диагностики и профилактики возникших  осложнений. Учитывая стертую симптоматику на фоне тяжелого состояния пациентов и проводимой медикаментозной терапии, постановка диагноза послеоперационного перитонита представляет значительные трудности. Это подталкивает к более раннему и широкому использованию рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических методов.

Несмотря на относительно низкую летальность после релапаротомий в исследуемой группе, стоит отметить ее весомую роль в структуре общей летальности ТАО НИИ онкологии.