Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и чашечно-лоханочную систему почек. Это одно из распространённых заболеваний детского возраста, выявляемое у 35-60% больных с инфекциями мочевыводящих путей [1]. Среди детей и подростков ПМР встречается в 1% случаев, доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% [2].
ПМР вызывает нарушение оттока из верхних мочевыводящих путей, что создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса, приводящего к развитию таких осложнений, как хронический пиелонефрит, отставание в развитии, рефлюкс-нефропатия, артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность, которые неизбежно ведут к инвалидизации [1].
Чтобы понять причины развития ПМР, проследить динамику развития и прогрессирование данного заболевания рассмотрим следующий клинический случай.
Больная Ф., 3 года 7 мес. (история болезни № 133) находилась в нефрологическом отделении МЛПМУ ДГБ № 1 с 14.01.08 по 6.02.08 с диагнозом: ПМР III-IV ст., двусторонний.
Осложнение: Хронический пиелонефрит вторичный, фаза обострения, функция почек сохранена.
Соп: Низкое физическое развитие.
Анамнез жизни: ребенок от 4 беременности (2 беременности окончились выкидышами, одна - мертворождением в связи с врожденным пороком сердца), протекавшей на фоне токсикоза I триместра, анемии. Роды 2, срочные, на фоне ХФПН, раннее излитие околоплодных вод. Вес 2960г, рост 52см. Вскармливание грудное. Состоит на диспансерном учете у невролога: ППЦНС, гипертензионный синдром, пирамидная недостаточность.
Анамнез заболевания: изменения в ОАМ в виде лейкоцитурии 30-40 в п/з впервые выявили во время диспансерного обследования в 1 год. В последующем при сдаче контрольных анализов лейкоцитурия сохранялась. Амбулаторно сдан анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам: E.Coli 100000 КОЕ/мл. Больная направлена на консультацию к нефрологу поликлиники. Был поставлен диагноз: Инфекция мочевых путей, вульвит. Назначена терапия: супракс, канефрон, местное лечение по поводу вульвита. Осмотрена гинекологом. Сделаны мазки. Поставлен диагноз: синехии малых половых губ. Обследована на дисбактериоз (снижение количества бифидо- и лактобактерий). Впервые госпитализирована в нефрологическое отделение ДГБ № 1 в возрасте 1 год 9 мес. с клиникой острого пиелонефрита: температура до 38,5 С, снижение аппетита, учащение мочеиспускания, боль в животе. При объективном осмотре был выявлен врожденный порок сердца. ОАК: Эр. 4,65*1012/л, Нb 97г/л, лейк. 10,7*109/л, СОЭ 51 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 75,1 г/л, билирубин 9,0 – 0 – 9,0 мкмоль/л, сахар 3,9 ммоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л, креатинин 60,8 мкмоль/л, АСТ 21,2 МЕ, АЛТ 21,9 МЕ. ОАМ: желтая, мутная, плотность 1015, рН 5.0, лейкоциты сплошь, эритроциты 0-1-2 в п/з, слизь +, оксалаты ++. Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты 780000, эритроциты 180000, бактерии+++. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам: E.Coli 100000 КОЕ/мл. УЗИ почек: Размеры почек: левая 62х26 мм, правая 63х27 мм, соотношение слоев 2:1; лоханки: правая 8 мм, левая 7,6 мм, чашечки до 6 мм. Заключение: двусторонняя каликопиелоэктазия. Цистография: двусторонний ПМР до IV ст., расширение чашечек всех групп. Поставлен диагноз: ПМР IV ст., двусторонний. Осложнение: пиелонефрит вторичный, активная фаза, функция почек сохранена.
Соп: Низкое физическое развитие. Врожденный порок сердца.
Проведена терапия: диета № 5, цефотаксим в/м 500мг 2раза в день, бисептол, линекс, аевит, канефрон. Физиотерапия: СВЧ на область почек и мочевого пузыря. СМТ - стимуляция на проекции мочеточников. Выписана с рекомендациями: лечение уросептиками по непрерывной схеме 3 мес. и по прерывистой схеме 3 мес., фитотерапия, мембраностабилизаторы, антиоксиданты и повторение физиотерапии 2 раза в год.
В возрасте 1 год 11 мес. прооперированна в НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (история болезни № 4195) по поводу врожденного порока сердца - открытый аортальный проток. Контрольная ЭХО КГ от 8.08.07 – без патологии.
После выписки из нефрологического отделения на фоне проводимой терапии уросептиками анализы были без патологии. Но после отмены лечения наступило обострение и девочка вновь госпитализируется в нефрологическое отделение. С 9.04.07 по 28.04.07 находилась в ДГБ № 1 c диагнозом ПМР IV ст., двусторонний. Хронический пиелонефрит вторичный, фаза обострения, функция почек не нарушена. По обследованию: в ОАК ускорение СОЭ до 50 мм/ч., в биохимическом анализе крови дифениламиновая проба увеличена до 0,740. ОАМ: лейкоцитурия 40-50-60 в п/з. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 337500, эритроциты 3750. Анализ по Аддис-Каковскому: лейкоциты 84000000, эритроциты 5820000. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам: E.Coli ОМЧ < 1000 КОЕ/мл. Анализ по Зимницкому: размах уд.веса 1011-1021, ночной диурез преобладает над дневным. По УЗИ - изменения прежние. Проведена экскреторная урография: отмечаются рентгенологические признаки хронического пиелонефрита: справа - сужены шейки чашечек, множественные фибромускулярные перетяжки в верхней трети правого мочеточника. Слева - неравномерное расширение чашечек. Вновь проводится активная антибактериальная терапия, физиолечение. Девочка выписывается с рекомендацией консультации уролога в МЛПМУ ДГБ № 4.
С 30.05.07-22.06.07 находилась на обследовании в урологическом отделении ДГБ № 4, где проведена цистоскопия: патологических изменений не выявлено. Было рекомендовано продолжение консервативной терапии. Дополнительно было проведено УЗИ почек с определением кровотока: артерии проходимы, кровоток удовлетворительный, ассиметричный, признаков стенозирования нет.
В последующем в анализах мочи практически постоянно отмечается лейкоцитурия, несмотря на непрерывное лечение уросептиками. Контрольная цистография без положительной динамики.
Таким образом, в данном случае можно выделить следующие факторы риска по формированию аномалий мочевой системы: отягощенный акушеро-гинекологический анамнез у матери: патологическое течение беременности - токсикоз I триместра, анемия, выкидыши и мертворождение; роды на фоне ХФПН, раннее излитие околоплодных вод. Особенностью данного случая является сочетание порока развития мочевой системы и порока сердца. Учитывая отсутствие положительной динамики в плане уменьшения степени рефлюкса, частые обострения пиелонефрита у данной больной следует рассматривать необходимость сочетания консервативной терапии с эндоскопическим или хирургическим вмешательством.


Список литературы:
1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: лечебная тактика / А. Ю. Павлов, С. А. Маслов и др. // Лечащий врач. – 2006. - № 7. – С.16-19.
2. Хирургические болезни детского возраста: В 2 т. / Под ред. Ю. Ф. Исакова. – М. : ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 1 т.