Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с. 

Скачать сборник (MS Word, 1 мб)

Скачать программу конференции    

Актуальность. Летальность при панкреонекрозе, по данным различных авторов. составляет 25-75%. У 80-90% больных она обусловлена инфицированием очагов деструкции с последующим развитием гнойно-септических осложнений, среди которых наиболее   непосредственно на саму железу, так и на очаги гнойной деструкции в забрюшинной клетчатке. Широкое применение нашли малоинвазивные методики: пункции под УЗИ-контролем, вмешательства из мини-доступов, лапароскопические санации. Недостаток их – отсутствие визуального контроля за динамикой патологического процесса. При распространенных панкреонекрозах, осложненных забрюшинной флегмоной, отдается предпочтение открытым методикам: оментопанкреатобурсостомии, дополненной люмботомией для дренирования забрюшинного пространства. Достоинства открытого метода – формирование широкого дренажного канала, возможность проведения этапных санаций для своевременных секвестрэктомий. Люмбостомы для дренирования забрюшинной клетчатки технически сложны, требуют поворота больного на бок во время операции. чреваты повреждением почки, плевральной полости.

Цель. Разработать новый метод дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, оценить его возможности.

Материал и методы. Истории болезни 19 больных с инфицированным панкреонекрозом, осложненным забрюшинной флегмоной, в лечении которых применялся новый метод дренирования. В обследовании больных использованы общеклинические методы, УЗИ, КТ.

С 2007 г. В клинике хирургических болезней педиатрического факультета для дренирования забрюшинной клетчатки применяется ретроперитонеостомия (патент РФ №2358666). Показаниями к ней являются:

1) наличие распространенной флегмоны забрюшинной клетчатки;

2) прогрессирование гнойного процесса с переходом на правую сторону, малый таз;

3) формирование абсцессов забрюшинного пространства.

Техника наложения ретроперитонеостомы следующая. После вмешательства на поджелудочной железе, ее абдоминизации и создания широкой оментобурсостомы по общепринятой методике выполняют косой разрез кожи, апоневроза наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области, тупым путем расслаивают наружную косую мышцу живота, рассекают апоневроз и фасцию поперечной мышцы. Апоневроз поперечной мышцы живота подшивают отдельными швами к апоневрозу наружной косой мышцы, а затем к краям раны, осуществляя тем самым ретроперитонеостому, при этом подкожно-жировая клетчатка передней и боковой брюшной стенки оказывается отграниченной от забрюшинной клетчатки. Введенной в рану рукой тупо отслаивают брюшину медиально, формируя ход до хвоста поджелудочной железы, а при необходимости и в сторону малого таза. По образовавшемуся ходу дренажные трубки и резиново-марлевые тампоны, пропитанные водорастворимыми мазями («Левомеколь», «Левосин»), либо антисептиками, подводят к хвосту поджелудочной железы, клетчатке малого таза. При программируемых санациях оментобурсостомы через 3-5 дней тампоны удаляют. А по сформировавшемуся дренажному каналу устанавливают силиконовые трубки. При тотальном панкреонекрозе и распространенной флегмоне забрюшинной клетчатки,  захватывающей и правые отделы забрюшинного пространства, ретроперитонеостому выполняют и справа. Плановые санации оментобурсостомы и ретроперитонеостомы проводят каждые 2-5 суток с учетом данных лабораторных исследований, УЗИ-мониторинга («созревание» новых секвестров в железе, формирование жидкостных образований, секвестров в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке). Санации в гетеротермическом режиме выполняют с применением ультразвуковой кавитации аппаратом УРСК 7Н-18. число их варьирует от 2 до 9 (в среднем 3,1 на одного больного). Раневой канал после оментобурсостомы и ретроперитонеостомы заживает вторичным натяжением. Но после очищения их возможно и наложение вторичных швов.

Результаты. К преимуществам нового способа дренирования, на наш взгляд, относятся: 1)возможность дренировать не только парапанкреатическую, но и клетчатку паранефрия, малого таза; 2)способ малотравматичен, при выполнении  не повреждаются поясничные мышцы, при необходимости его легко осуществить справа; 3)нет нужды в ходе операции переворачивать больного на правый бок, как при люмботомии; 4)отсутствует опасность повреждения почки, вскрытия плевральной полости, что иногда встречается при люмботомии; 5)за счет подшивания фасции и апоневроза поперечной мышцы живота к апоневрозу наружной косой мышцы подкожно-жировая клетчатка изолирована от гнойного процесса, что предупреждает развитие флегмоны передней и боковой брюшных стенок.