Томский военно-медицинский институт
Кафедра и клиника военно-полевой хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 68-й научной итоговой студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 20-22 апреля, 2009 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,5 мб)

 

Актуально обстоит проблема хирургического лечения механической непроходимости толстой кишки вызванной стенозирующими опухолями левой половины ободочной кишки, а также ущемлением, заворотом, узлообразованием и спаечным процессом. По-прежнему не существует единого подхода относительно тактики, а послеоперационная летальность достигает 10-40%. Попытки наложения анастомозов на фоне острой кишечной непроходимости сопровождаются несостоятельностью в половине случаев. Реконструктивно-восстановительные операции в этом случае выполняются не чаще чем у 10-20% больных и сопряжены со значительными техническими трудностями и осложнениями.
С целью улучшения результатов лечения острой обтурационной непроходимости нами разработан способ толстокишечного анастомоза, позволяющий адаптировать различные по диаметру дилатированную кишку престенотического отдела со спавшейся отводящей кишкой, увеличивая просвет кишечной трубки в зоне соустья. Протяженность мобилизованного престенотического участка кишки определялась в зависимости от жизнеспособности, а также с учетом удаления секвестрированного кишечного содержимого из проксимальных отделов кишки с целью декомпрессии приводящей петли анастомоза.
По проксимальной линии резекции на дилатированной петле престенотического отдела ободочной кишки в 9-12 мм от мобилизованного края брыжейки накладывали 2 узловых шва-держалки (один напротив другого). Растянув кишку между держалками, циркулярно рассекали серозно-мышечную оболочку в поперечном направлении до подслизистой основы. За счет самостоятельного сокращения пересеченных оболочек, а также дополнительного смещения их скальпелем, достигали оголения подслизистой основы кишки на ширину 4-7 мм. Это было необходимо для прецизионного сопоставления кишечных оболочек разных по диаметру кишок. На спавшейся отводящей кишке, диаметр которой в 2-3 раза был меньше просвета дилатированного участка, для увеличения длины окружности соустья держалки располагали в косом направлении. Первую накладывали аналогично в 9-12 мм от мобилизованного края брыжейки. Вторую держалку располагали на противобрыжеечном крае, отступив на длину поперечного сечения кишки в сторону немобилизованного участка кишки. Растянув кишку между держалками в косом направлении, производили рассечение серозно-мышечного слоя в форме зигзага, каждая грань которого составляла 8-12 мм. Также за счет сокращения мышечной оболочки и дополнительного смещения краев пересеченных оболочек скальпелем достигали оголение подслизистой основы кишки на ширину 4-7 мм.
В области задней полуокружности расширенной приводящей и спавшейся отводящей кишок накладывали узловые серозномышечные швы, ориентируя их по нижнему краю нанесенных рассечений. После наложения 7-8 швов производили их поочередное завязывание. Непрерывность слизис¬то-подслизистого слоя задней полуокружности анастомоза восстанавливали непрерыв¬ным подслизис¬тым швом с помощью двух встречных кетгуто¬вых нитей. Для этого кетгутом на атравматичной игле прошивали контактирующие между собой подслизистые слои задней полу¬окружности приводящей и отводящей кишок в области одного из углов анас¬томоза. Нить наполовину про¬тягивали и завязывали. Точно также сши¬вали проти¬во¬положный угол анастомоза. Одной из нитей лево¬го угла анас¬то¬моза сшивали подслизистые слои задней стенки соустья до его се¬ре¬ди¬ны так, чтобы каждый стежок непрерывного шва на расширенной приводящей кишке располагался по длиннику рассечения, а на спавшейся - под углом 450. В шов брали 3-4 мм подслизистого слоя с шириной шага 2-3 мм. Используя эту же технику наложения подслизистого шва, одной из нитей правого угла сшивали другую половину задней полуокружности со¬у¬стья. Кетгутовые нити слегка стягивали и завязывали между собой. Просветы приводящей и отводящей кишок вскры¬вали путем рассечения стенки сначала задней полуокружности (выше на 1-2 мм подслизистого шва), а затем по передней полуокружности. Первый ряд передней полуокружности анас¬томоза формировали остав¬шимися кетгутовыми нитями. Сшивали по䬬¬сл謬¬¬¬зистые слои левой, а затем и пра¬вой половин передней полу¬окруж¬ности соустья аналогично задней полуокружности. Затем накладывали 7-9 узловых швов на переднюю полуокружность соустья.
Экстренные первично-восстановительные операции при острой обтурационной толстокишечной непроходимости различной этиологии выполняются нами с 2000 года. Послеоперационная летальность составила 2,6%. Несостоятельности соустья отмечено не было ни в одном случае.