ГУ НИИ «Кардиологии» ТНЦ СО РАМН г. Томск

Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями с каждым годом неуклонно растет и имеет самый высокий процент смертности среди развитых стран. Очень большая доля приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС). Острый коронарный синдром (ОКС) – это одна из главных причин госпитализаций больных с ИБС во всем мире. ОКС является понятием сборным – это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющая подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). ОИМ без подъема сегмента ST ? это острая ишемия миокарда достаточной тяжести, чтобы вызвать некроз. НС ? это острая ишемия миокарда недостаточной тяжести для развития некроза, но без адекватного лечения, способная перейти в ОИМ [1]. Часто перед клиницистами встает необходимость в проведении прямой реваскуляризации миокарда у таких больных, так как медикаментозная антиишемическая терапия становится неэффективной. Когда невозможно провести стентирование, выбор остается за аортокоронарным шунтированием (АКШ) [2]. Но, несмотря на высокий уровень развития современной коронарной хирургии, до сих пор нет четких взглядов о выборе метода проведения АКШ: использовать или же нет аппарат исскуственного кровообращения (АИК) у данной категории больных.
Целью исследования явилась попытка провести сравнительный анализ между клинической эффективностью и безопасностью оперативного лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST с использованием аппарата ИК и по методике off-pump.
В исследование вошли 43 больных, находившихся на госпитализации в НИИ «Кардиологии» г. Томска в период с 1998 по 2003 гг. с ОКС без подъема сегмента ST, возраст которых варьировал от 35 до 72 лет. Пациенты были поделены на две группы: у 32 больных во время операции применялся АИК и остановка сердца; и у 11 пациентов АИК не использовался, соответственно не производилась остановка сердца. Для оценки эффективности того или иного метода хирургической реваскуляризации использовали следующие критерии: длительность госпитализации, количество проведенных дней в реанимации в послеоперационном периоде, продолжительность ИВЛ и сроки экстубации, наличие осложнений хирургического вмешательства, объем кровопотери во время операции и в первые сутки после таковой, индекс шунтирования и количество летальных исходов.
Койко-день в 1-ой группе составил 50,2 дня, а во 2-ой 32,2 соответственно. Длительность пребывания в отделении анестезиологии и реанимации в группе с использованием АИК была 11,6 дней, а в группе с применением off-pump технологии 6,36 дней. Искусственная вентиляция легких была гораздо короче у пациентов второй группы и составила 11 часов, что в 1,68 раз меньше по сравнению с 1-ой группой, где этот показатель был равен 18,4 часа. Послеоперационные осложнения и необходимость в повторных вмешательствах во 2-ой группе потребовалась лишь одному больному. У пациентов с использованием остановки сердца таковых было на порядок больше (медиастинит, экссудативный плеврит, острое нарушение мозгового кровообращения, гидроторакс, тромбоэмболия легочной артерии, кардио-церебральный синдром, проведение повторного металлоостеосинтеза грудины в результате несостоятельности изначального). Индекс шунтирования в 1-ой группе составил 2,8, во 2-ой этот показатель равнялся 1,9. Кровопотеря во время оперативного вмешательства была более значительная у пациентов с использованием АИК (542,8 мл). У тех больных, кому прямая реваскуляризация проводилась на работающем сердце, данный показатель был в 1,92 раз меньше и составил 283,6 мл. Кровопотеря за первые сутки послеоперационного периода была 204,8 и 129,5 мл соответственно. Один смертельный исход был только в 1-ой группе.
Таким образом, клиническая эффективность и безопасность, а также экономическая выгода реваскуляризации миокарда на работающем сердце при ОКС без подъема сегмента ST более впечатляющая. Хотя однозначно отказаться от использования АИК нельзя. Поэтому необходимо комплексно (по определенным показаниям) подходить к выбору методики хирургической реваскуляризации миокарда. Поэтому обе эти методики приветствуются, и успехи одной из них будут инициировать улучшение в другой.

Список литературы:
1. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии : В 2 т. / под ред. Л. А. Бокерия. – М. : НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2005. – 2 т.
2. Тепляков, А. Т. Клиническая диагностика ишемической дисфункции при минимально инвазивной реваскуляризации миокарда / А. Т. Тепляков, С. Е. Мамчур, Ю. Ю. Вечерский, Ш. Д. Ахмедов. – Издательство Томского Университета, 2003. – 234 с.