Сибирский государственный медицинский университет, НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск

Актуальность проблемы. В современной медицине для диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний широко используется метод рентгенангиографии [1, 2, 4]. Ввиду своей высокой информативности этот метод получил широкое признание и стал, так называемым, «золотым стандартом» [2, 4]. Однако, являясь инвазивным методом обследования, он предполагает такие осложнения как гематомы, тромбоэмболии, артериовенозные фистулы и развитие постангиографических пульсирующих гематом и ложных аневризм периферических сосудов, которые составляют, по данным разных авторов, от 0,2 % до 10?15 % от общего числа ятрогенных псевдоаневризм [1, 4, 5]. После проведения диагностической ангиографии процент осложнений меньше (0,2?0,5 %), нежели после манипуляций с оперативной целью (2?15 %) [2, 3, 5]. Среди факторов риска развития ложных аневризм отмечены такие как возраст старше 60 лет, женский пол, одновременная канюляция артерии и вены и предшествующие заболевания периферических артерий [1, 2, 3]. Для более подробного изучения дополнительных факторов риска развития ятрогенных ложных аневризм было проведено исследование.
Цель исследования. Выявить зависимость образования ятрогенных пульсирующих гематом и ложных аневризм у пациентов с такими факторами риска как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, применение в ходе лечения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.
Материал и методы. Оперировано по поводу постангиографической псевдоаневризмы пунктируемого сосуда (бедренная артерия) 32 человека (15 мужчин и 17 женщин), находящихся на лечении в клинике НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН в период с 2000 по 2004 гг. Всем пациентам для проведения исследования была катетеризирована бедренная артерия. Возраст пациентов варьировал в пределах от 46 до 72 лет, средний возраст составил 56,84 года. У всех после исследования была диагностирована артериальная псевдоаневризма, либо пульсирующая гематома (40,63 % аневризм и 59,37 % гематом; 2,31 % от общего числа проведенных ангиографических исследований).
Ишемической болезнью сердца (ИБС) страдали 20 пациентов (62,5 %), 4 (12,5 %) – ревматической болезнью сердца, 6 (18,6 %) – атеросклерозом и по одному случаю (3,2 %) диагнозом были бактериальный эндокардит и миокардиодистрофия.
Обследование больных до операции включало в себя общеклинические исследования, а также комплекс современных инструментальных рентгенрадиологических методов исследования. Методами обследования пациентов для подтверждения диагноза ложной аневризмы явились клинические признаки данной нозологии - болезненность в месте пункции, наличие пульсирующего опухолевидного образования, систолический шум, выслушиваемый при аускультации, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) пунктируемых сосудов с указанием размеров полости и наличием соустья с магистральным сосудом. Замечено, что у пациентов, страдающих ожирением, пальпация оказалась малоинформативной вследствие значительного слоя подкожной жировой клетчатки. По данным УЗИ размеры образовавшихся псевдоаневризм составляли от 25х14х19мм до 70х40х30мм, во всех случаях они имели сообщение с магистральным сосудом. В некоторых из них был отмечен турбулентный кровоток. В 1 случае в качестве дополнительного метода для верификации диагноза ложная постпункционная аневризма была применена контрастная ангиография.
Результаты исследования. Сопутствующие диагнозы: 3 (9,3 %) – сахарный диабет средней тяжести, 6 (18,8 %) – ожирение II-III степени, 23 (71,9 %) – гипертоническая болезнь (ГБ). По степени риска: 11 (47,82 %) пациентов, страдающих ГБ, имели очень высокий риск (риск 4), 9 (39,14 %) – высокий риск (риск 3), 3 (13,04 %) – средний риск (риск 2). Всем пациентам во время и после исследования применялась антиагрегантная (аспирин) и антикоагулянтная (гепарин, фраксипарин, варфарин), причем 29 из 32 пациентам (90,6 %) данное лечение проводилось и до ангиографии. Объем каждого оперативного вмешательства определялся индивидуально (ушивание постпункционного отверстия, резекция аневризмы с последующим ушиванием сосудистого дефекта). Операции по поводу ложной аневризмы в своем большинстве не сопровождались какими-либо осложнениями, кроме 2 случаев. В первом случае через 1 час после ангиографического исследования возникло кровотечение из бедренной артерии, по поводу чего выполнено ушивание постпункционного отверстия данной артерии. У этого же пациента в раннем послеоперационном периоде возникла клиника тромбоза бедренно-подколенного сегмента, по поводу чего выпонена тромбэктомия той же артерии. Кровообращение в нижней конечности компенсировано. Во втором случае также в раннем послеоперационном периоде возникло кровотечение. Пациент был взят на ревизию, выявившую несостоятельность швов, которая была устранена.
Как правило, все псевдоаневризматические расширения были единичными. Множественная аневризма зафиксирована у двух пациентов. Сроки развития постангиографической аневризмы несколько отличались от таковых, описанных в литературе, в сторону сокращения времени ее образования. Они составляли в среднем 2-5 суток. Это обусловлено тем, что большая часть пациентов страдала гипертонической болезнью. Сроки выполнения реконструктивной сосудистой операции после ангиографического исследования колебались от 1 часа до 12 суток. Ни у одного больного до и после операции ишемии конечностей не наблюдалось.
Заключение. 1. Таким образом, из выбранных для исследования факторов риска ложной аневризмы, значимыми оказались применение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии и наличие у пациентов гипертонической болезни. Причем наличие прямой связи между степенью риска ГБ и образованием псевдоаневризмы не выявлено. 2. При ГБ несколько сокращаются сроки развития ложной аневризмы (2?5 суток).
В связи с вышесказанным представляется целесообразным отмена антиагрегантов и антикоагулянтов в период до ангиографического исследования, а также проведение адекватной профилактики повышения артериального давления.

Список литературы:
1. Гавриленко, А. В. Лечение ложных ятрогенных артериальных аневризм / А. В. Гавриленко, Г. В. Синявин // Ангиология и сосудистая хирургия. ? 2005. – Т. 11, №. 3. С. 135?138.
2. Гришин, И. Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия / И. Н. Гришин, А. Н. Савченко. - Из-во «Вышейшая школа» Минск: Вышейшая школа, 1981. – 203 с.
3. Спиридонов, А. А. Особенности диагностики и лечения ятрогенных повреждений магистральных артерий и вен / А. А. Спиридонов, И. Г. Тутов, С. И. Прядко. и др // Ангиология и сосудистая хирургия. ? 1997. ? № 3. (приложение). ? С. 197.
4. Справочник по диагностике и дифференциальной диагностике хирургических болезней / под ред. проф. В. Г. Астапенко – Минск: Беларусь, 1988. – 432 с.
5. Тутов, Е. Г. Аневризмы периферических артерий – диагностика и тактика хирургического лечения / Е. Г. Тутов, А. П. Семенов // Прогресс и проблемы в лечении заболевания сердца и сосудов. ? СПб, 1997. - С. 147.