Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Актуальность темы: Недостаточность трикуспидального клапана является одной из наиболее актуальных проблем в современной кардиохирургии. По данным многих авторов, она очень часто осложняет течение приобретённых пороков левых отделов сердца и без оперативной коррекции может привести к значительному ухудшению состояния пациента. Поэтому рекомендуется одновременно корригировать приобретённые клапанные пороки левых отделов сердца и трикуспидальную недостаточность.
Существует два вида методик пластической коррекции недостаточности трикуспидального клапана – опорно-кольцевые методы с использованием колец Carpentier, Duran и шовные, наиболее распространёнными из которых являются методы трикуспидальной аннулопластики по De Vega и Boyd.
Цель работы: Сравнить метод трикуспидальной аннулопластики по методу De Vega с новым методом – трикуспидальной циркулярной кисетной аннулопластикой, разработанным в ГУ НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН.
Материалы и методы исследования: Исследование проводилось на базе ГУ НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН.
Работа состоит из 3 частей: экспериментальной, морфологической, клинической.
Экспериментальная часть работы включает приготовление парафиновых слепков правого предсердия и области коаптации створок трикуспидального клапана. Для создания парафиновых слепков были взяты человеческие сердца (от 10 человек), умерших от некардиальных причин (автомобильная травма, огнестрельное, ножевое ранение и т.д.). Все умершие были лицами мужского пола.
Морфологическая часть заключала исследование элементов фиброзного кольца и створок трикуспидального клапана от 5 умерших пациентов, перенесших операции протезирования митрального и/или аортального клапанов сердца по поводу ревматического порока. Средний возраст умерших составил 45,712,4 лет. У всех этих пациентов была диагностированная дооперационно умеренно выраженная трикуспидальная регургитация. Вмешательства на трикуспидальном клапане у этих пациентов не проводились. Материал для гистологического исследования брался в течение суток после смерти пациента. Исследование гистологического материала проводилось по общепринятой методике с использованием окраски по методу Маллори и гематоксилин-эозином.
Морфологические исследования области предсердно-желудочкового соединения и исследования парафиновых слепков были выполнены на базе кафедры морфологии и общей патологии МБФ СГМУ (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Суходоло И.В.).
В клиническое исследование были включены пациенты с ревматическим поражением левых отделов сердца, которым, наряду с операцией протезирования митрального и аортального клапана, проводилась трикуспидальная аннулопластика по методу De Vega и трикуспидальная циркулярная кисетная аннулопластика (наложение кисетного шва на всю окружность фиброзного кольца в обход зоны расположения проводящих путей сердца).
Пациенты были разделены на 2 группы: контрольную (55 пациентов) и основную (60 пациентов). В контрольной группе выполнялась операция по методу De Vega, в основной – трикуспидальная циркулярная кисетная аннулопластика. Средний возраст пациентов контрольной группы составлял 472 г., пациенты основной группы были того же возраста - 461 г.
Результаты:
При морфологическом исследовании во всех случаях обнаружены деструктивные изменения соединительной ткани фиброзного кольца и трикуспидального клапана при макроскопически удовлетворительной сохранности створок.
Экспериментально на парафиновых слепках правого предсердия и области правого атриовентрикулярного соединения получено, что трикуспидальная циркулярная кисетная аннулопластика по методу De Vega приводит к изменениям фиброзного кольца и створок клапана, которые могут служить причиной дальнейшего рецидивирования трикуспидальной недостаточности.
В свою очередь, трикуспидальная циркулярная кисетная аннулопластика, по данным исследования, не вызывает деформации фиброзного кольца и смещения зоны коаптации створок трикуспидального клапана.
Из проведённого клинического наблюдения видно, что в контрольной группе отмечается тенденция к увеличению степени выраженности трикуспидальной регургитации (II – III ст.) в отдалённом послеоперационном периоде. У 17 пациентов отмечались нарушения атриовентрикулярной проводимости в виде АВ блокад I, II, III степени в ближайшем времени после операции.
В основной группе применение трикуспидальной циркулярной кисетной аннулопластики одновременно с протезированием митрального клапана позволяет эффективно устранить даже выраженную трикуспидальную регургитацию – до IV степени. У пациентов, оперированных с помощью предложенного метода, в послеоперационном периоде не возникает стойких нарушений ритма сердца и эффективно устраняется недостаточность трикуспидального клапана.
Выводы:
У пациентов с ревматическим поражением левых отделов сердца и выраженной сердечной недостаточностью по данным морфологических исследований происходят дегенеративные изменения во всех структурах трикуспидального клапана и близлежащих участков миокарда правых отделов сердца.
В большинстве случаев органические изменения фиброзного кольца и створок трикуспидального клапана являются морфологической предпосылкой рецидивирования трикуспидальной недостаточности в послеоперационном периоде.
При оценке парафиновых слепков у пациентов контрольной группы отмечается смещение зоны коаптации створок и деформация фиброзного кольца. У пациентов основной группы деформации трикуспидального клапана нет.
Трикуспидальная циркулярная кисетная аннулопластика характеризуется низким риском повреждения проводящей системы сердца.
Таким образом, по отдалённым результатам трикуспидальная циркулярная кисетная аннулопластика существенно превосходит традиционный метод шовной аннулопластики по методу De Vega (устранение трикуспидальной недостаточности, отсутствие стойких нарушений атриовентрикулярной проводимости).

Список литературы:
1. Амосов Н.М. Хирургическое лечение приобретенных сопутствующих пороков трехстворчатого клапана при протезировании митрального клапана / Н. М. Амосов, Г. В. Кнышов, И. Н. Кравченко // Грудная хир. – 1981. – N5. – С.8-13.
2. Кайдаш А. Н. Восстановительная хирургия трикуспидального клапана при ревматических пороках сердца / А.Н. Кайдаш // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1997. – N5. – с.13-19.
3. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / В.И. Бураковский, Л. А. Бокерия и др. – М.: Медицина, 1989. – 752 с.