Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает 4 место среди всех причин смертности в возрастной группе старше 45 лет [1] и является единственной болезнью, смертность от которой растет быстрее смертности от других причин за исключением СПИДа. По данным исследования, проведенного ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ будет занимать 5 место по заболеваемости и 3 место в структуре смертности среди всех болезней. По официальным данным МЗ РФ в стране насчитывается 1 млн. больных ХОБЛ, вто время как согласно эпидемиологическим исследованиям их должно быть более 11 млн. Согласно документам Европейского респираторного сообщества, только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. ХОБЛ относится к мультифакториальным заболеваниям и ее развитие определяется сложным взаимодействием генетических локусов друг с другом и факторами внешней среды. Роль курения как одного из главных этих факторов доказана, в результате более, чем 45-летнего изучения этой проблемы. Вместе с тем показано, что ХОБЛ развивается лишь у 15-20% курилыциков,у которых вероятнее всего имеется повышенная чувствительность к табачному дыму, а 5¬10% больных ХОБЛ никогда не курили, что служит доказательством важности и других причинных механизмов, кроме курения.
Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием одышки, усилением кашля, увеличением числа свистящих хрипов и продукции мокроты, повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке. Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются, как ведущая причина обострения ХОБЛ выявляются в 50-60% случаев. Кроме того, примерно в половине всех случаев причинами обострения заболевания могут выступать неинфекционные факторы. Эффективность терапии при данной патологии довольно противоречива. Так, одним из наиболее известных исследований, посвященных роли антибиотиков при обострении ХОБЛ, является работа N. Anthonisen и соавт.(1987) В зависимости от наличия трех симптомов обострения пациенты были разделенына 3 клинических типа, а в зависимости от терапевтической тактики - на 2 группы. В группе антибиотикотерапии, по сравнению с группой плацебо, оказалось несколько большее число пациентов с улучшением клинической картины (68% против 55%) вместе с тем у 10% пациентов, получающих антибиотики наблюдали клиническое ухудшение, в группе «плацебо» ухудшение было у 19%. До недавнего времени терапия при обострении ограничивалась применением антибиотиков и бронходилататоров. К сожалению, ни те, ни другие средства не оказывают существенного влияния на естественное течение болезни: не способны тормозить прогрессирование заболевания и не обладают прямым противовоспалительным действием. В последние годы в лечение обострений ХОБЛ дополнилось системным применением глюкокортикостероидов (ГКС), которые обладают самым большим спектром противовоспалительной активности из всех известных противовоспалительных препаратов.
Цель исследования. Определить частоту типов обострений ХОБЛ по N. Anthonisen и эффективность комплексной терапии, включающей антибиотики, бронхолитические средства, глюкокортикостероиды.
Материалы и методы исследования. Ретроспективный анализ 91 истории болезни пациентов с установленным диагнозом ХОБЛ в период обострения. Проводилась балльная оценка симптомов заболевания в динамике: при поступлении, через 7 дней и через 14 дней лечения в стационаре. Для статистической обработки данных использовался парный анализ Вилкоксона, корреляции Спирмэна.
Результаты. У каждого больного обострение может проявляться разнообразным сочетанием симптомов, имеющими диагностическое значение и определяющими тяжесть состояния. В связи с этим выделяют различные типы обострения ХОБЛ в зависимости от клинической симптоматики. Первый тип обострения болезни, характеризующийся наличием трех симптомов - нарастанием одышки, увеличением продукции мокроты, повышением степени ее гнойности, был выявлен в 13 случаях (14,29%). Второй тип обострения ХОБЛ, признаком которого является наличие двух симптомов из перечисленных выше, был констатирован у 20 пациентов (22%). Наиболее часто пациенты госпитализировались с клиникой третьгго типа обострений, который устанавливался на основании одного симптома обострения, указанного для первого типа, и, как минимум, был дополнен одним из следующих проявлений: воспаление верхних дыхательных путей (боль в горле, ринит), лихорадка, свистящие хрипы, усиление кашля, повышение дыхательных движений или числа сердечных сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием. Пациентов с третьим типом обострения было 58 (64%).
Согласно данным N. Anthonisen и соавт. преимущества антибиотикотерапии были наиболее значимы у больных с I и II типами обострения. У пациентов третьей группы антибиотикотерапии была в большинстве неэффективна. Нами проведен анализ эффективности комплексной терапии включающей кроме антибиотиков, бронхолитиков также и системное (парентеральное и пероральное) использование ГКС. Были оценены в динамике отдельные симптомы. Прежде всего, обращало внимание то обстоятельство, что если улучшение клинической симптоматики наступало, то это происходило только в течение первых семи дней. В последующую неделю заметной положительной динамики не наблюдалось. Так, впервые 7 дней статистически достоверно (Р < 0,001)уменыпалась одышка, интенсивность кашля (Р < 0,01), количество сухих хрипов (Р < 0,01), исчезало удушье. Вцелом, положительная динамика у пациентов с 1 типом обострения наблюдалась у 15%, при втором типе - у 30%, при третьем - у 45% пациентов.
Согласно критериям GOLD, определялась степень тяжести ХОБЛ. В одном случае заболевание можно было отнести к первой степени тяжести, у 12 пациентов - ко 2 степени (14,3%), у 8 - к третьей (10%), а четвертая степень тяжести ХОБЛ была констатирована у 63 пациентов (75%). При сопоставлении степени тяжести ХОБЛ и типов обострений статистически достоверных данных соответствия степени тяжести заболевания типу обострения не было получено.
Выводы. Типы обострений по N. Anthonisen и соавт. распределяются следующим образом - 1 тип -14 %; 2 -й тип -22 %; 3-й тип - 64 %. Эффективность комплексной терапии, включающей антибиотики, бронхолитики и глюкокортикостероиды проявляется в первую неделю лечения. Включение глюкокортикостероидов в лечение больных ХОБЛ наиболее эффективно у пациентов с третьим типом обострения.