Тромбогеморрагические осложнения являются одними из наиболее частых при проведении оперативных вмешательств, сопровождающихся значительной интраоперационной кровопотерей. Для их профилактики необходима ранняя диагностика характера нарушений функционального состояния звеньев системы гемокоагуляции и фибринолиза в ответ на операционную травму и кровотечение с последующим назначением адекватного лечения. Между тем развивающиеся в ответ на хирургическую агрессию адренэргические реакции способствуют замедлению тканевого кровотока, повреждению эндотелия сосудов и изменению коагулирующих свойств крови, что дает основу для возникновения диссеминированного внутрисосудистого свертывания, которое оказывает большое влияние на характер течения и исход заболевания.[1,2,3,5].
Целью данного исследования явилось определение характера изменений функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза, возникающих у хирургических больных в интра- и послеоперационном периоде на фоне значительной (более 20% от ОЦК) кровопотери.
Материал и методы исследования. В исследование было включено 39 пациентов с острой кровопотерей в результате расширенных травматических оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований 3-й стадии различной локализации. Непременным условием отбора больных явилась интраоперационная кровопотеря, превышающая 20% ОЦК. Исследование проводилось в три этапа: 1-ый этап - исходно (перед оперативным вмешательством), 2-ой этап - интраоперационно (после окончательной остановки кровотечения), 3-ий этап - первые сутки послеоперационного периода. Контрольную группу составили 30 здоровых доноров.
Исследование системы гемостаза осуществлялось инструментальным экспресс-методом гемокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд», позволяющим осуществлять контроль самых незначительных изменений агрегатного состояния крови в процессе ее свертывания, производить вычисления хронометрических и амплитудных констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза [4].
Анализировались следующие константы гемокоагулограммы: r - период реакции - отражает протромбиновую активность крови и функциональное состояние прокоагулянтного звена системы гемостаза (в норме - 6,43±0,29 мин.); k - константа тромбина - отражает интенсивность процессов образования протромбиназы и тромбина, функциональную полноценность факторов протромбинового комплекса, а также антитромбиновый потенциал крови (в норме - 7,28±0,32 мин.); Т - константа тотального свертывания крови - отражает функциональное состояние прокоагулянтного звена гемостаза и антикоагулянтную активность (в норме - 57,63±2,77 мин); Ar - амплитуда периода реакции - отражает спонтанную агрегационную активность форменных элементов (в норме —3,80±0,54 отн. ед.); МА -фибрин-тромбоцитарная константа крови - отражает структурные свойства образовавшегося сгустка (в норме - 607,43±6,22 отн. ед.); F - суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка -отражает ретракцию и интенсивность фибринолиза (в норме - 9,64±0,71%).
В результате анализ динамики показателей, характеризующих функциональное состояние компонентов гемостаза, позволил разделить всех обследованных больных на две группы: с гипокоагуляционным (14 пациентов) и гиперкоагуляционным (25 больных) типом реакции системы гемокоагуляции на хирургическую травму и кровопотерю.
У пациентов с гиперкоагуляционным статусом уже на первом этапе исследования было выявлено статистически достоверное, в отличие от нормы, увеличение средних значений показателей Ar, МА и уменьшение средних значений параметров гик, что указывало на активацию как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного компонентов гемостаза. На втором и третьем этапах исследования отмечалось дальнейшее усиление спонтанной агрегационной активности форменных элементов крови и ее коагуляционного потенциала
Иная динамика показателей, характеризующих функциональное состояние звеньев системы гемокоагуляции, была отмечена у пациентов с гипокоагуляционным типом реакции. Если на первом и втором этапах исследования у них также отмечалось статистически достоверное, в отличие от нормы, уменьшение показателей r и к, то достоверных изменений других констант гемокоагулограммы не было. На третьем этапе отмечалось статистически достоверное увеличение от нормы показателей r, к, Ти уменьшение МА, что указывает на явное снижение активности коагуляционного звена системы гемостаза. Достоверных отклонений от нормы средних значений показателя Ar, позволяющего оценивать активность сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза, ни на одном из этапов исследования отмечено не было. Также следует отметить, что в группе с гипо - и с гиперкоагуляционным типом реакции не было отмечено статистически достоверных отклонений от нормы показателя F, характеризующего фибринолитическую активность
Выделение двух типов реакции системы гемостаза на операционную травму и кровопотерю у исследованных больных позволило нам произвести сравнительную оценку объема интраоперационной кровопотери в указанных группах. В группе с гиперкоагуляционным типом реакции компонентов системы гемостаза кровопотеря не была массивной и в среднем составила 1296,4±52,9 мл, в то время как в группе с гипокоагуляционным типом реакции ее можно было отнести к категории массивной, так как в среднем она составила 2158,0±103,5 мл.
Таким образом, расширенные хирургические операции, сопровождающиеся значительной кровопотерей, могут вызывать у больных изменения функционального состояния компонентов системы гемостаза как в виде повышения агрегационной активности форменных элементов крови и ее коагуляционного потенциала, так и в виде их снижения. Инструментальный экспресс-метод исследования системы гемостаза - гемокоагулография с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП- 01 «МЕДНОРД» - позволяет уже в интраоперационном периоде определить характер расстройств функционального состояния компонентов системы гемостаза, возникающих на фоне длительных и травматичных оперативных вмешательств, сопровождающихся острой кровопотерей. Значительная, превышающая 20% ОЦК, но не массивная кровопотеря, вызывает повышение коагуляционного потенциала крови и создает условия для развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде, в то время как массивная кровопотеря (вобъеме 1500-2000 мл и более) способствует возникновению гипокоагуляции и кровоточивости.