Сибирский государственный медицинский
университет, г. Томск
Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета
Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам 71-й итоговой научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г. Томск, 14-16 мая 2012 г.), под ред. В. В. Новицкого, Н.В. Рязанцевой. − Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2012. − 335 с.
Скачать сборник (MS Word, 1 мб)
Скачать программу конференции
Актуальность.
Внутренние желчные свищи относятся к редким,но наиболее тяжелым осложнениям
желчекаменной болезни(ЖКБ).Частота их составляет от 0,2 до 5%. Развиваются
внутренние желчные свищи, как правило, при длительном течении ЖКБ. Миграция желчных
камней через свищ в холедох вызывает механическую желтуху, способствует образованию
стриктур большого дуоденального сосочка(БДС) и терминального отдела холедоха, а
в желудочно-кишечный тракт - острую кишечную непроходимость, что усугубляет
тяжесть состояния больных. До и интраоперационная диагностика внутренних
желчных свищей сложна. Хирургическое лечение внутренних желчных свищей должно
быть строго индивидуально,и обязательным завершением операции, является
наружное дренирование желчных путей. Высок риск развития в отдаленные сроки
стриктур гепатохоледоха, резидуального холедохолитиаза (11.1-20.8%), что
требует проведения повторных операций. Высока послеоперационная летальность,при
синдроме Мириззи она достигает 11-14%.
Цель. Изучение
результатов лечения пациентов, оперированных по поводу ЖКБ с развитием
билиодигестивных свищей,по материалам хирургического отделения ГБ № 3.
Материал и методы. В
исследовании проведен анализ лечения 43 больных с внутренними желчными свищами
(0,59% по отношению ко всем оперированным с ЖКБ)в возрасте от 30 до 85 лет
(средний возраст 61,0+3,4), с 1970 по 2010 год.В выборку были включены лица
обоего пола, среди них 35 (81,4%) женщин, 8 (18,6%) мужчин. В зависимости от
локализации внутренних желчных свищей пациенты были разделены следующим
образом: пузырнодуоденальные -18 (41,9%), пузырнохоледохеальные (синдром
Мириззи) -16(37,2%), пузырножелудочные – 2 (4,6%), пузырнотолстокишечные – 2
(4,6%), холедоходуоденальные-2(4,6%), пузырнохоледоходуоденальный – 3 (6,9%).
Был проведен сравнительный анализ: клинической картины, методов до и
интраоперационной диагностики, объема оперативного вмешательства, наличия в
послеоперационном периоде осложнений, отдаленных результатов в зависимости от
локализации внутренних желчных свищей.
Результаты.
Клиническая картина внутренних желчных свищей определялась локализацией свища.
При пузырнодуоденальных фистулах(18) в 15 наблюдениях у больных отмечались
периодические приступы печеночных колик, ознобы, повышение температуры, испепсические
проявления. У 3 больных ЖКБ протекала бессимптомно. В 5 случаях у пациентов
имелась желтуха. У 10 пациентов была клиника острого деструктивного холецистита,у
2-клиника острой кишечной непроходимости. У 1 больного желчекаменная непроходимость
подвздошной кишки развилась на 7 сутки после разобщения свища. При
пузырнохоледохеальных свищах (16) развивалась желтуха с явлениями хронического
рецидивирующего холангита. При пузырножелудочных (2), пузырнотолстокишечных(2),
холедоходуоденальных (2) свищах отмечались периодические боли в правом
подреберье, диспепсия,1 больная госпитализирована с клиникой острой
желчекаменной кишечной непроходимостью,у 3 была желтуха. У больных с
пузырнохоледоходуоденальными свищами (3) отмечались приступы печеночных колик с
последующим развитием желтухи.
Таким образом, клинически
заподозрить внутренние желчные свищи из-за отсутствия специфической
симптоматики трудно. УЗИ, рентгенография ОБП, ЭГДС, ЭРХПГ позволили поставить
правильный диагноз до операции у 22 больных(51,2%). При интраоперационной ревизии
внутренние желчные свищи заподозрены у 30. Использовались следующие интраоперационные
методы исследования-холангиография, фиброхолангиоскопия, зондирование протоков.
Объем оперативного вмешательства определялся характером внутренних желчных
свищей, состоянием внепеченочных желчных протоков. Наиболее сложны для
коррекции были пузырнохоледохеальные свищи(синдром Мириззи),этот вид свищей
является противопоказанием к ЛХЭ. При билиодигестивных свищах производили
разобщение свищей, холецистэктомию,ушивание дефектов ДПК, желудка или толстой
кишки. При наличии камней в холедохе операцию дополняли литоэкстракцией,стеноза
БДС-наложением холедоходуоденоанастомоза. Во всех случаях дренировали холедох
по Пиковскому или Керу для лечения холангита. В послеоперационном периоде у 7
больных(15,2%) наблюдались осложнения. Умерло 5 человек(10,8%), основная
причина смерти-перитонит. Повторно прооперировали 1 больную.
Выводы. Внутренние желчные свищи
относятся к редким осложнениям ЖКБ(0,59%) Диагностика их сложна,
правильный диагноз до операции поставлен у 51,2% больных Характер
оперативного вмешательства зависит от вида свища, обязательным является
наружное дренирование холедоха.
|