|
Сибирский
государственный медицинский университет,
г. Томск. Кафедра поликлинической
терапии, кафедра госпитальной терапии
с курсом физической реабилитации и
спортивной медицины
Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.
Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)
Тромбоэмболия
ветвей легочной артерии (ТЭЛА) - одно
из наиболее распространенных и грозных
осложнений многих заболеваний, которое
является довольно частой причиной
смерти больных терапевтических
стационаров. Своевременная диагностика
ТЭЛА представляет значительные трудности
в связи с полиморфизмом развивающихся
клинических синдромов, особенно при
немассивных и рецидивирующих формах,
часто протекающих под масками других
заболеваний. К факторам, увеличивающим
риск развития ТЭЛА, относят ожирение,
злокачественные новообразования, ТЭЛА
в прошлом, варикозную болезнь нижних
конечностей, патологию системы гемостаза,
тромбофилии, терапию эстрогенами и
оральными контрацептивами; мерцательную
аритмию и другие заболевания, связанные
с нарушением ритма сердца, в частности,
корригированные электрокардиостимулятором
(ЭКС). Среди лекарственных препаратов,
предрасполагающих к тромбозу глубоких
вен и ТЭЛА, наибольшее значение придают
оральным контрацептивам III поколения
(содержащим в составе прогестин,
дезогестрел или гестоген). Анализ
клинических исследований показал, что
постоянная электрокардиостимуляция,
особенно в режиме VVI, в ряде случаев
может сопровождаться латентно протекающей
ТЭЛА.
Цель:
Изучить клиническую картину верифицированных
немассивных тромбоэмболий легочной
артерии в амбулаторно-поликлинической
практике.
Материал
и методы исследования: В исследование
были включены пациенты из разных
нозологических групп с основным диагнозом
ТЭЛА. При сборе жалоб и анамнеза выясняли
наличие у пациентов факторов риска по
тромботическим осложнениям: тромбоз
глубоких вен голеней или тромбоэмболии
в анамнезе; заболевания, связанные с
нарушением ритма сердца (мерцательная
аритмия, фибрилляция предсердий в
анамнезе); прием эстрогенов; состояние
после имплантации кардиостимулятора.
Акцентировали внимание на выявление
следующих признаков: сердечная и легочная
недостаточность второй и выше стадии,
варикозное расширение вен нижних
конечностей, трофические изменения
кожи. Больные были рандомизированы на
2 группы. Первую группу составили 15
пациенток с верифицированным диагнозом
ТЭЛА. Возраст больных исследуемой группы
от 28 до 60 лет. Все пациентки принимали
гормональные контрацептивы и средства
заместительной гормональной терапии
1-2 года. До назначения
гормональных препаратов пациентам не
проводились комплексное клинико-лабораторное
обследование. Во вторую исследуемую
группу нами были включены 115 пациентов,
перенесших операцию имплантации ЭКС-тора
с диагнозом ТЭЛА, в раннем и позднем
послеоперационных периодах, так же
своевременно не верифицируемым на
амбулаторно-поликлиническом этапе.
Возраст больных составил от 20 до 77 лет
(лица и мужского и женского пола
включительно). В ходе манифестации
клинических симптомов ТЭЛА, в обеих
исследуемых клинических группах было
выполнено полное клинико-лабораторное
обследование, которое включало:
рентгенологическое исследование легких,
сцинтиграфию легких, ЭхоКГ, ЭКГ. Оценивали
следующие параметры гемостаза:
протромбиновое время, тромбиновое
время, активированное парциальное
тромбопластиновое время, концентрацию
фибриногена и D-димера, уровень антитромбина
III, количество тромбоцитов и активность
их агрегации, МНО, этаноловый тест.
Проводилось исследование венозной
системы нижних конечностей и малого
таза.
Результаты
исследования: В терапевтическое отделение
для углубленного исследования поступило
130 человек (пациенты исследуемых нами
групп) с подозрением на ТЭЛА.
Сцинтиграфическое
исследование выявило у всех пациентов
первой и второй групп изменения в легких
в виде регионов гипо- и аперфузии. В
четырех случаях у пациенток первой
группы на основании данных ЭхоКГ и ЭКГ
диагностирован синдром подострого
компенсированного легочного сердца.
Рентгенологически в 3-х случаях (1 группа)
и в 25- ти случаях (2 группа) определялась
релаксация купола диафрагмы и признаки
гиповолемии на пораженной стороне; у
остальных пациентов рентгенологических
изменений не было. У пяти женщин первой
группы было выявлено повышение уровня
D-димера (более 500 нг/мл), по сравнению с
контрольной группой. Во второй исследуемой
группе диагностическая ценность
исследования D-димера
явилась низкой и малоспецифичной (Л.И.
Тюкалова, И.Н. Посохов, С.В. Попов «О
диагностической ценности исследования
Д-димера при немассивной тромбоэмболии
легочной артерии у пациентов с
имплантированным электрокардиостимулятором
/ с. 18-20; 20 бюллетень СО РАМН, №3 (117), 2005
г.). В обеих группах наблюдались изменения
показателей тромбоцитарного и
коагуляционного гемостаза, в сторону
гиперкоагуляции. Далее, мы провели
анализ клинических симптомов пациентов,
у которых был верифицирован диагноз
ТЭЛА. На амбулаторно-поликлиническом
этапе врачу поликлиники предъявлялись
жалобы различного характера. В первой
исследуемой группе: кардиалгия (5чел),
сердцебиение (6 чел), боли в грудной
клетке (5 чел), чувство нехватки воздуха
(12 чел), сухой кашель (6 чел), одышка в
покое (9 чел) синкопальное состояние (3
чел). Во второй группе: одышка (92 чел),
сухой кашель (64 чел), кровохарканье (4
чел), боли в грудной клетке (73 чел), давящие
боли за грудиной (4 чел), бледность кожных
покровов (49 чел), набухание шейных вен
(2 чел); отечность правой руки, болезненность
мышц правой руки, отечность шеи,
болезненность при повороте головы (4
чел). Указанные жалобы носили непостоянный
характер, длились от одной недели до
трех месяцев и даже года, оказывали
существенное влияние на работоспособность.
Данные жалобы можно было соотнести с
различными заболеваниями и синдромами,
часто определяемыми как «маски» основного
заболевания (ТЭЛА): ИБС, ХСН, дисциркулляторными
энцефалопатиями, НЦД по кардиальному
типу БОС, синдром дыхательной
недостаточности, синдром кардиалгий,
синдром ЭКС. Неэффективность лечения
указанных состояний и факт назначения
эстрогенных гормональных препаратов
в анамнезе у пациенток первой группы;
и имплантированного элетрокардиостимулятора
у пациентов второй группы, позволили
заподозрить немассивную ТЭЛА в системе
мелких и средних ветвей легочной артерии.
Все больные были госпитализированы и
пролечены прямыми и непрямыми
антикоагулянтами. При проведении
контрольной сцинтиграфии легких зоны
гипо- и аперфузией не определялись,
система гемостаза пришла к норме.
Выводы:
1. В группу риска, в отношении ТЭЛА в
первую очередь следует включать женщин
в возрасте 28-60 лет, принимающих
гормональные контрацептивы и средства
ЗГТ, а так же лиц старше 50 лет, перенесших
операцию имплантации ЭКС-тора.
2.
Совокупность факторов риска и сочетание
таких симптомов как кардиалгия, давящие
боли за грудиной, набухание шейных вен,
одышка в покое, чувство нехватки воздуха,
сухой кашель, кровохарканье, боли в
грудной клетке, бледность кожных
покровов, синкопальное состояние
является основанием для углубленного
обследования пациентов в отношении
ТЭЛА.
Список
литературы:
-
Тюкалова
Л.И., Посохов И.Н., Попов С.В.Немассивная
тромбоэмболия легочной артерии при
постоянной электрокардиостимуляции
в клинике внутренних болезней / Томск:
STT, 2006. - 174 с.
-
Корнев В. В.,
Козловская Б. М., Попова Л. В., Фомин Е.
Н. Тромбоэмболия легочной артерии:
факторы риска, диагностика, лечение /
Consilium medicum.
-
В. В. Корнев,
Б. М. Козловская, Л. В.Попова и др. //
Consilium medicum.
- 2003. - Т.5, №5. - С. 12-14.
|
