ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, СибГМУ. Отделение ишемической болезни сердца и атеросклероза, кафедра факультетской терапии с курсом клинической фармакологии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что длительная терапия ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и комбинации иАПФ с диуретиком вызывают регрессию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных артериальной гипертонией (АГ) [1]. Показано улучшение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) на фоне длительной терапии иАПФ и иАПФ с диуретиком. В общепринятой клинической практике врачей динамика диастолической функции ЛЖ оценивается стандартной эхокардиографией (ЭхоКГ) по показателям трансмитрального потока. Тканевая допплерография позволяет оценить продольные систолическую и диастолическую функции ЛЖ. Данные литературы свидетельствуют о нарушении продольной диастолической функции ЛЖ у больных АГ без ГЛЖ [2] при нормальных значениях трансмитрального потока. Данные о влияние иАПФ на продольные систолическую и диастолическую функции ЛЖ у больных с регрессией ГЛЖ практически не освещены как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Целью исследования явилось оценить продольную систолическую и диастолическую функции ЛЖ при регрессии ГЛЖ у больных АГ с концентрической ГЛЖ на фоне длительной терапии иАПФ моэксиприлом.

В данном сообщении проанализированы адекватные для расчета эхокардиограммы 44 больных АГ (из них, 24 муж) с регрессией концентрической ГЛЖ к 12 мес терапии моэксиприлом и гипохлортиазидом от 40 до 65 лет, уровнем артериального давления (АД) выше 140 и 90 мм рт. ст. и массой миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 406,15±145,59 г. Критериями исключения из исследования служили наличие ишемической болезни сердца, сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам и поражение клапанного аппарата сердца. Анализ выполнен у больных с концентрической ГЛЖ и глобальной диастолической дисфункцией ЛЖ I типа [3] до назначения гипотензивной терапии (E/A_mitr<0,9; IVRT>90 мс). У 35 (79,5%) пациентов в предшествующие 6-12 месяцев гипотензивная терапия была нерегулярной, а 9 (20,4%) больных до включения в это исследование не принимали никакой гипотензивной терапии. Проведено открытое длительное (12 мес) исследование. Контрольными точками исследования служили: период до назначения иАПФ, 3, 6 и 12 мес терапии. Всем пациентам назначали моэксиприл (МОЭКС, фирмы SCHWARZ pharma) в дозе 15 мг/сут, а при необходимости к моэксиприлу добавляли гипохлортиазид (ГХТЗ) в дозе 25 мг/сут. К 6 месяцу наблюдения все больные, включенные в это сообщение, принимали моэксиприл в дозе 15 мг/сут и ГХТЗ - 25 мг/сут.

Трансторакальное ЭхоКГ исследование и импульсная тканевая допплерография были выполнены на ультразвуковых системах "HDI 5000 SonoCT" (Philips, Германия) и "VIVID 7" (GE Medical Systems).. Импульсно-волновая тканевая допплерография выполнена из апикальной позиции на уровне 2 и 4 камер и по длинной оси ЛЖ. Тканевой допплеровский спектр синхронно с электрокардиограммой (ЭКГ) и фонокардиограммой (ФКГ) регистрировался от фиброзного кольца (ФК) митрального клапана (МК). Расчет показателей тканевого допплеровского спектра проводился в режиме off-line. В каждом тканевом допплеровском спектре от ФК МК оценивали: максимальные скорости смещения ФК МК в систолу (S_m), в фазу раннего наполнения ЛЖ (E_m), систолу предсердий (А_m) и отношение скоростей смещения ФКМК (Е_m/А_m). Время изоволюмического расслабления (IVRT_m) определяли как время от 2 тона ФКГ до начала пика "Е_m". За нарушение продольной диастолической функции ЛЖ принимали значения показателей "Е/А_m" <1,0 и "IVRT_m" 85 мс и более. ММЛЖ в М-режиме оценена при критериям PENN и в В-режиме по формуле «площадь-длина» [4].

Статистический анализ данных включал проведение однофакторного дисперсионного, корреляционного анализов. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался равным 0,05, соответственно доверительная вероятность (р_дов)=0,95. Результаты представлены как M±SD, где М-среднее арифметическое, SD-среднеквадратичное отклонение.

К первому году наблюдения масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) уменьшилась в среднем на 60,26±35,92 г. Показатели глобальной диастолической функции ЛЖ при регрессии ГЛЖ к 1 году терапии статистически значимо не изменились.

У 38 больных к первому году терапии выявлено уменьшение IVRT_m от ФК МК на стороне межжелудочковой перегородки, задней, нижней и передней стенок ЛЖ. У 32 (72,72%) пациентов отмечалось увеличение скорости движения ФК МК в фазу раннего наполнение ЛЖ на стороне межжелудочковой перегородки (МЖП), задней и боковой стенок ЛЖ. У этих же пациентов наблюдалось повышение значений показателя Е/А_m. Это свидетельствует об улучшении продольной диастолической функции ЛЖ при регрессии концентрической ГЛЖ. Полученные данные согласуются с результатами Di Bello V. соавт. [5], которые так же оценили продольную диастолическую фукнцию ЛЖ от ФК МК у больных с регрессией концентрической ГЛЖ к первом году терапии иАПФ (эналаприлом в дозе 20 мг/сут). В качестве показателей продольной диастолической функции эти авторы оценили только Е/А_m от ФК МК и показали увеличение этого показателя от ФК МК на стороне межжелудочковой перегородки с уменьшением ММЛЖ через 1 год терапии. К сожалению, в данной работе такой показатель, как время изоволюмического расслабления (IVRT_m) не исследовался и продольная систолическая функция ЛЖ не изучалась. Кроме того, в статье Di Bello V. соавт. [5] анализ изменения показателя Е/А_m от ФК МК был выполнен у больных АГ, имевших ИММЛЖ 125-174 г/м². В отличие от результатов Di Bello V. соавт. В этом сообщении впервые показано, что у больных с более выраженной ГЛЖ так же наблюдается улучшение не только продольной диастолической функции ЛЖ, но и продольной систолической функции ЛЖ. Так у 21 (47,73%) больного было выявлено повышение систолической скорости движения ФК МК на стороне МЖП (с 6,383±1,377 см/с до 7,808±2,019 см/с; р=0,004), а у 28 (63,64%) пациентов - на стороне задней стенки ЛЖ (с 6,827±1,035 см/с до 8,1881±1,528 см/с; р=0,001). Величина S_m, регистрируемая от ФК МК на стороне боковой, передней и нижней стенок ЛЖ статистически значимо не изменилась.

Проведенный корреляционный анализ выявил связь между динамикой ММЛЖ к первому году наблюдения с изменением продольной диастолической и систолической функции ЛЖ от ФК МК. Динамика ММЛЖ к первому году наблюдения коррелировала с изменением IVRT_m от ФК МК на стороне МЖП (r=0,629; p=0,0009), задней (r=0,752; p=0,001) передней (r=0,587; p=0,027) стенок ЛЖ, а так же с динамикой Е_m/A_m от ФК МК на стороне задней (r=0,47; p=0,002), боковой (r=0,43; p=0,032) и передней (r=0,40; p=0,01) стенок ЛЖ. Обнаружена связь между изменением ММЛЖ к 12 мес наблюдения с динамикой систолической скорости движения ФК МК на стороне МЖП (r=-0,44; p=0,005). Систолическая скорость движения ФК МК на стороне боковой, задней, нижней и передней стенок ЛЖ не была связанной с изменениями ММЛЖ, оцениваемой как в М-, так и в В-режимах.

Выводы.

1. Скорости движения ФК МК в систолу и в период раннего наполнения ЛЖ, время изоволюмического расслабления являются более чувствительными показателями изменения функционального состояния миокарда при регрессии ГЛЖ у больных АГ по сравнению с традиционными измерениями показателей трансмитрального потока по общепринятой ЭхоКГ.

2. Продольные диастолическая и систолическая функции ЛЖ улучшаются к первому году терапии моэксиприлом в сочетании ГХТЗ у больных с регрессией концентрической ГЛЖ.

Список литературы:

1. Spinar J, Vitovec J; MORE Investigators. MORE--MOexipril and Regression of left ventricle hypertrophy in combination therapy A multicentric open label clinical trial. // Int. J. Cardiol.- 2005 - Vol. 100. - № 2. - P. 199-206.

2. Garcia-Fernandez M.A., Zamorano J., Azevedo J. Doppler Tissue Imaging (echocardiography) / mcGRAW-HILL/INTERMERICANA DE ESPANA. -Madrid, 1998. - P. 91-155.

3. Аppleton C.P., Firstenberg M.S., Garcia M.J., Thomas J.D. Diastolic Function and Dysfunction. The echo-doppler evaluation of left ventricular diastolic function. A Current Perspective // Cardiol. Clin. - 2000. - Vol. 18. - № 3. - P. 513-46.

4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/ под. ред. В.В. Митькова, В.А. Сандрикова. - Т. V.- М.: Видар, 1998. - 360 с.

5. Di Bello V., Giorgi D., Pedrinelli R., Talini E., Palagi C., Donne M.G.D., Zucchelli G., Dell'Omo G., Di Corri A., Dell'Anna R., Caravelli P., Mariani M. Left Ventricular Hypertrophy and Its Regression in Essential Arterial Hypertension. // Am. J. Hypertens. -2004. - Vol. 17. - P. 882-890.