Воронежская государственная медицинская академия

Согласно последним данным заболевания шейки матки встречаются у 25-40% женщин репродуктивного возраста. Среди патологических процессов шейки матки 75-81% составляют доброкачественные процессы, для лечения которых широко применяют методы диатермокоагуляции, криокоагуляции, радиокоагуляции. Увеличение числа беременных, имеющих в анамнезе патологические состояния шейки матки, для лечения которых применялись хирургические методы, делает актуальной проблему родоразрешения в этой группе пациенток. 
Целью настоящей работы явилось выявление степени риска развития акушерской патологии у беременных и рожениц после диатермокоагуляции, криокоагуляции и радиокоагуляции шейки матки.
Проведен клинико-статистический анализ историй родов, индивидуальных карт беременных у 98 пациенток, родоразрешенных в роддоме ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» за 2004-2006гг.
Все беременные разделены на три группы: 1-ю группу составили 39 (39,8%) пациенток, перенесших диатермокоагуляцию, 2-ю группу - 32 (32,6%) беременных после криокоагуляции и в 3-ю группу вошли 27 (27,6%) пациенток с перенесенной радиокоагуляцией шейки матки.
Три группы однородны по возрастному составу, количеству первородящих и повторнородящих, сопутствующей патологии. В 1-й группе беременных в возрасте до 20 лет было 5 (12,8%), во 2-й группе их было 6 (18,8%), в 3-й - 3 (11,1%) пациентки; в возрасте 21-25 лет – соответственно по группам – 11 (28,2%), 9 (28,1%) и 8 (29,6%); в возрасте 26-30 лет – 13 (33,3%), 11 (34,4%), 9 (33,3%) беременных; в 31-35 лет – 7 (17,9%), 5 (15,6%), 5 (18,5%) пациенток; в возрасте 36-40 лет – 3 (7,7%), 1 (3,1%) и 2 (7,4%) беременные соответственно по группам.
В 1-й группе первородящих было 11 (28,2%) пациенток, повторнородящих – 28 (71,8%); во 2-й группе 9 (28,1%) и 23 (71,9%) беременные соответственно; в 3-й группе - 8 (29,7%) первородящих и 19 (70,3%) повторнородящих.
Беременность наступила в первый год после лечения шейки матки у 2 (5,1%) пациенток из 1-й группы, у 1 (3,1%) из 2-й группы и у 3 (11,1%) беременных из 3-й; через год после лечения – у 9 (23,1%) беременных из 1-й группы, у 12 (37,5%) из 2-й группы и у 10 (37%) из 3-й группы. У остальных пациенток беременность наступила через 2 – 5 лет после хирургического лечения предложенными методами: 1-я группа – 28 (71,8%) беременных, 2-я группа – 17 (53,1%), 3-я группа – 14 (51,9%).
Многие пациентки имели сопутствующие экстрагенитальные заболевания: хронический пиелонефрит – был выявлен у 12 (30,8%) беременных 1-й группы, у 8 (25%) из 2-й группы, у 6 (22,2%) из 3-й; хронический гастрит (гастродуоденит) – у 17 (43,6%), 15 (46,9%), 8 (29,6%) пациенток соответственно; хронический тонзиллит – у 11 (28,2%), 15 (46,9%), 7 (25,9%); хроническую анемию – у 5 (12,8%), 3 (9,4%), 1 (3,7%) беременной; острую респираторную инфекцию в разные сроки гестации перенесли 9 (23,1%), 6 (18,8%), 4 (14,8%) пациентки.
При деформации шейки матки после ее хирургической коррекции нарушается физиологический барьер, образующийся сомкнутым наружным зевом, сужением в области внутреннего зева и слизистой пробкой, обладающей бактерицидной и протеолитической активностью, создаются условия для восходящей инфекции гениталий. Хронический аднексит, требующий противовоспалительной терапии до беременности, отмечался у 21 (53,8%), 18 (56,3%) и у 11 (40,7%) беременных соответственно группам исследования. Явления бактериального вагиноза, нуждающегося в коррекции биоценоза влагалища, наблюдались у 10 (25,6%), 9 (28,1%) и у 2 (7,4%) пациенток соответственно группам. Учитывая высокий процент возникновения хронических воспалительных заболеваний после диатермо- или криокоагуляции шейки матки, беременных этих групп следует отнести к категории с высокой степенью риска развития бактериального вагиноза и восходящих инфекций гениталий.
Течение настоящей беременности осложнилось гестозом 1-й половины (тошнота, рвота беременных) у 21 (53,8%) пациентки 1-й группы, у 15 (46,9%) из 2-й группы и у 13 (48,1%) из 3-й. Угроза прерывания беременности встречалась у 9 (23,1%) беременных 1-й группы, во 2-й группе у 6 (18,8%), в 3-й группе у 5 (18,5%) беременных. Провести однозначную параллель между угрозой прерывания беременности и хирургическим вмешательством на шейке матки нельзя, так как в анамнезе у пациенток данных групп имели место неоднократные искусственные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, инфантилизм, самопроизвольные выкидыши. Гестоз 2-й половины беременности наблюдался у 23 (59%) беременных 1-й группы, у 18 (56,3%) 2-й группы и 15 (55,6%) пациенток соответственно из 3-й группы.
Следует отметить, что при доношенной беременности у пациенток 1-й группы признаки биологической готовности шейки матки к родам при вагинальном исследовании наблюдались редко – у 14 (35,9%) беременных, состояние шейки матки расценивалось как глубоко «созревающая». После использования дополнительных методов подготовки шейки матки к родам динамика структурных изменений состояния шейки матки оставалась маловыраженной в связи с грубыми структурными изменениями, что позволяет отнести беременных этой группы в группу риска по развитию аномалий родовой деятельности. Во 2-й группе беременных признаки биологической готовности шейки матки накануне родов наблюдались у 29 (90,6%) пациенток (степень зрелости шейки матки соответствовала «почти зрелой» и «зрелой»). В 3-й группе готовность шейки матки к родам имела место у 25 (92,6%) беременных.
Беременность закончилась своевременными родами у 33 (84,6%) пациенток 1-й группы, у 22 (68,7%) из 2-й группы и у 24 (88,9%) беременных из 3-й группы соответственно; преждевременными родами – у 3 (7,7%), у 10 (31,3%), у 2 (7,4%) беременных соответственно группам; и запоздалыми родами – у 3 (7,7%) из 1-й группы, во 2-й группе данной характеристики не встречалось и у 1 беременной из 3-й группы.
Достаточно частыми осложнениями родов были дородовое излитие околоплодных вод (в 1-й группе эта патология встречалась в 10 (25,6%) случаях, во 2-й группе в 11 (34,4%) случаях и в 3-й группе в 6 (22,2%) случаях); патологический прелименарный период – у 4 (10,3%) рожениц 1-й группы, у 1 (3,1%) из 2-й группы и у 1 (3,7%) роженицы из 3-й группы. Обращает на себя внимание большой удельный вес преждевременных родов и дородового излития околоплодных вод у рожениц 2-й группы.
Родоразрешение путем кесарева сечения было произведено в 30 (30,6%) случаях. В 1-й группе у 15 (38,5%) беременных, причем в плановом порядке у 9 беременных (где ведущими показаниями явились рубцовые деформации шейки матки в сочетании с гестозом II половины беременности, хронической фето-плацентарной недостаточностью, хронической внутриутробной гипоксией плода). По экстренным показаниям оперативно родоразрешено 6 беременных (показаниями явились упорная слабость родовой деятельности, резистентная к медикаментозной терапии, дистоция шейки матки, дородовое излитие околоплодных вод на фоне недостаточной биологической готовности шейки матки к родам при доношенной беременности, клинически узкий таз, хроническая гипоксия плода, перешедшая в острую). Во 2-й группе 9 (28,1%) беременным было произведено кесарево сечение: в плановом порядке 5 пациенткам (по поводу длительнотекущего гестоза II половины беременности, хронической фето-плацентарной недостаточностью, хронической внутриутробной гипоксией плода, отягощенного соматического статуса, двойни), в экстренном порядке – 4 беременным (в связи с развившейся упорной слабостью родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной терапии, хронической гипоксией плода, перешедшей в острую). В 3-й группе оперативно родоразрешены 6 (22,2%) пациенток: плановое кесарево сечение было произведено 3 беременным по поводу тазового предлежания плода, двойни и длительнотекущего сочетанного гестоза II половины беременности, экстренное кесарево сечение – 3 беременным по поводу хронической гипоксии плода, перешедшей в острую, и сформировавшемуся клинически узкому тазу.
У 68 беременных (69,4%) роды закончены через естественные родовые пути. В 1-й группе у 24 (61,5%) беременных, во 2-й группе у 23 (71,9%) и в 3-й у 21 (77,8%). Продолжительность родов по группам пациенток имела следующую характеристику: средняя продолжительность родов не превышала допустимой и соответствовала у первородящих 10ч30мин + 1ч05мин, у повторнородящих 6ч40мин + 55мин. Быстрые и стремительные роды в 1-й группе наблюдались в 1 случае (2,6%), во 2-й группе у 5 (15,6%) рожениц, в 3-й группе данная характеристика родов места не имела. Затяжные роды наблюдались только в 1-й группе у 7 (17,9%) рожениц.
При динамическом наблюдении за течением I-ого периода родов у повторнородящих, перенесших диатермокоагуляцию шейки матки, отмечено, что механизм раскрытия шейки матки у них происходит как у первородящих. Вначале имеет место сглаживание шейки матки, а только затем раскрытие маточного зева. Причем, у 7 рожениц 1-й группы после раскрытия маточного зева на 2-3 см динамика дальнейшего раскрытия должным образом не прогрессировала. Применение спазмолитических средств эффекта не приносило. Таким образом, латентная фаза I-ого периода родов у многих рожениц после диатермокоагуляции шейки матки затягивается из-за ригидности маточного зева. Этим женщинам была рекомендована продленная эпидуральная анестезия. Только после этого начиналась активная фаза I-ого периода родов и роды были закончены через естественные родовые пути.
У рожениц, перенесших криокоагуляцию и радоикоагуляцию шейки матки, по сравнению с диатермокоагуляцией, эластичность шейки матки практически не нарушается, особенно после радиолечения, что весьма важно для женщин, которые в будущем планируют беременность и роды.
Возникающие вследствие хирургической коррекции структурные изменения шейки матки приводят к высокому материнскому травматизму, что подтверждается данными нашего исследования. Разрывы шейки матки в родах I и II степени возникли у 8 (20,5%) родильниц 1-й группы, у 8 (25%) пациенток из 2-й группы и у 4 (14,8%) из 3-й. В связи с угрозой разрыва промежности было произведено 27 (39,7%) эпизиотомий от общего числа самостоятельных родов в 3-х группах. Разрыв промежности I-й степени наблюдался в 1-м случае во 2 группе.
Всего родилось 99 живых детей, из них доношенных новорожденных со средней массой 3500гр + 1800гр 81 (81,8%) новорожденных (31 (38,3%) в 1-й группе, 27 (33,3%) во 2-й группе и 23 (28,4%) новорожденных в 3-й группе). У 8 (8,1%) детей (у 4 детей из 1-й группы, у 1 из 2-й, у 3 новорожденных из 3-й группы) отмечены при рождении признаки переноса. Из 10 (10,1%) недоношенных новорожденных 4 детей из 1-й группы, 4 из 2-й и 2 из 1-й группы. Состояние все новорожденных при рождении было расценено как удовлетворительное.
Кровопотеря при самостоятельных родах достоверно не отличалась у родильниц из всех исследуемых групп и составила 200мл + 30мл, что не превышало физиологически допустимую.
Послеродовый период у большинства пациенток протекал без осложнений, они были выписаны на 5-7 сутки после родов. У 1 (2,6%) из 1-й группы и у 4 (12,5%) родильниц 2-й группы после самостоятельных родов развился эндометрит, что потребовало назначения антибактериальной терапии. После проведенного лечения они были выписаны на 10-11 сутки после родов.
Таким образом, проведенное исследование позволяет отнести беременных, имеющих в анамнезе хирургическое лечение шейки матки, в частности диатермо-, крио- и радиокоагуляцию, в группу риска, которым необходимо предоставить заблаговременную дородовую госпитализацию.
Выраженные изменения анатомофункциональной целостности шейки матки после диатермокоагуляции требуют длительной подготовки шейки матки к родам, что впоследствии приводит к большому проценту осложнений, возникающих во время родов (преждевременные роды, слабость родовой деятельности, дистоция шейки матки, разрывы шейки матки) и сопровождается высокой частотой оперативного родоразрешения. Это позволяет выделить беременных, перенесших диатермокоагуляцию, в группу высокого риска.
Для лечения дистоции шейки матки, аномалий родовой деятельности, профилактики разрывов шейки матки у рожениц, после хирургической коррекции шейки матки, методом выбора является ведение родов под продленной эпидуральной анестезией.
Гипертрофические изменения шейки матки после хирургического лечения нередко сопровождаются нарушением биоценоза родовых путей, а так же воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, что требует проведения коррекции микробиоценоза влагалища и противовоспалительной терапии заблаговременно до планируемой беременности и родов.
Более низкая частота осложнений беременности и родов и меньшее число оперативного родоразрешения и в группе беременных с радиокоагуляцией шейки матки в анамнезе, позволяет рекомендовать этот метод для хирургического лечения патологии шейки матки, так как он прогностически более благоприятен для течения последующей беременности и исхода родов.

 

 

Л и т е р а т у р а
1. Прилепская В.Н.
Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы.(клинические лекции). М., - 2005г. Криодеструкция, диатермокоагуляция в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки. Костава М.Н. М., с. 169-178. современные принципы диагностики и лечения бактериального вагинеза. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. – с. 320-331.
2. Русакевич П.С. Литвинова Т.М.
Заболевания шейки матки у беременных. М., - 2006г – с. 47-53, 98-101, 136-138.
3. Короткова Л.А.
Реабилитация женщин, перенесших акушерские травмы шейки матки при первых родах: Дисс. … канд. мед. наук. – Уфа, 2003. – с. 14-24., 58-63.
4. Дамиров М.М.
Лазерные, криогенные и радиоволновые технологии в гинекологии. – М., 2004г – с.108-121, 131-158.
5. Воробьева О.М.
Лазеротерапия хронических персистирующих неспецифических эндоцервицитов после пластических операций на шейке матки: Автореф. дис. … канд. мед. наук – М, 2003. – с. 9-18.
6. Хакимов Ф.М.
Оптимизация методов лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при гипертрофии и посттравматической деформации: Автореф. дис. … канд. мед. наук – Уфа, 2005. – с. 8-23.
7. Бутова Е.А.
Морфо-функциональное обоснование эффективности новых медицинских технологий в лечении родильниц с акушерскими травмами: Дисс. … канд. мед. наук. – Новосибирск, 2000. – с. 23-34,42-51.
8. Глебова Н.Н., Трубина Т.Б., Трубин В.Б., Короткова Л.А.
Реабилитация женщин, перенесших разрывы шейки матки при первых родах // Материалы V Российского Форума «Мать и дитя» : тезисы докладов / М.: МИК, 2003, - с. 321-322.
9. Acharya G, Kjeldberg I, Hansen SM, Sorheim N, Jacobsen BK, Maltau JM.
Pregnancy outcome after loop electrosurgical excision procedure for the
management of cervical intraepithelial neoplasia // Arch Gynecol Obstet. – 2005. – Vol.35. – Р. 74-79.
10. van Rooijen M, Persson E.
Pregnancy outcome after laser vaporization of the cervix. // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2000. - Vol.78. – Р.31-33.