Сибирский Государственный Медицинский Университет, г. Томск. Кафедра неврологии и нейрохирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

Рассеянный склероз (РС) - одна из наиболее тяжелых форм органической патологии центральной нервной системы и наиболее частая причина стойкой нетрудоспособности у молодых людей, что обуславливает социальную значимость проблемы. Ранняя инвалидизация больных рассеянным склерозом часто обусловлена не только неврологическим дефицитом, но и трудностями социальной и психологической адаптации, что в значительной степени усугубляется нарушением высших корковых функций и поведенческими проблемами.

Когнитивным нарушениям при РС уделяется недостаточно внимания, хотя они весьма часты (встречаются в 70 % случаев) и разнообразны. В некоторых случаях когнитивные расстройства могут быть первым и/или доминирующим симптомом заболевания. В то же время более половины больных уже на начальных стадиях заболевания предъявляют жалобы на стойкие нарушения нейропсихологических функций, и, практически, все в той или иной степени имеют психологические проблемы. Выраженность нарушений нейропсихологических функций не всегда прямо коррелирует с нарастанием неврологического дефицита, хотя при тяжелом состоянии больных эти изменения, как правило, более выражены.

Когнитивные нарушения при РС связывают с распространением процесса на белое вещество лобных и височных долей головного мозга, мозолистое тело и с вторичной корковой атрофией. Эти расстройства, в определенной мере, соответствуют числу и объему очагов на МРТ, отмечена также их корреляция с активностью демиелинизирующего процесса [1].

Как правило, происходит избирательное поражение некоторых познавательных функций без вовлечения остальных. Чаще всего при РС поражаются следующие области познавательной сферы: память, внимание и концентрация, подбор слов, скорость обработки информации, абстрактные умозаключения и решение задач, пространственное зрение. Нарушения памяти при РС связывают с демиелинизацией структур гиппокампа, расстройством абстрактного мышления - с поражением мозолистого тела и нарушением межполушарных взаимодействий. Выраженная деменция редко встречается при РС и обычно развивается лишь при длительном тяжелом течении болезни. По данным некоторых исследований, первыми изменениями, выявляемыми уже на ранних стадиях развития РС, являются снижение кратковременной памяти и изменение скорости сенсомоторных реакций.

Целью исследования было изучение когнитивных расстройств у больных рассеянным склерозом, в том числе, в зависимости от характера течения патологического процесса.

Было обследовано 30 пациентов (17 мужчин и 13 женщин) с достоверным диагнозом рассеянного склероза в соответствии с критериями Mc Donald и соавт. (2001). Возраст больных колебался от 18 до 55 лет, составляя в среднем 35,4 года. Преобладали больные в возрасте от 21 до 43 лет (63,3%). Большинство больных - 13 человек (43,3%) имели высшее образование, 2 человека (6,6 %) незаконченное высшее, 11 человек (36,6%) средне-специальное, 4 человека (13,3%) - среднее. Ремиттирующее течение заболевания наблюдалось у 15 человек, вторично-прогрессирующее - у 15 человек. Длительность заболевания варьировала от 1 до 32 лет, составляя в среднем 9,4±8,4 года. Больные перенесли в среднем по 5 обострений. Суммарная оценка неврологического дефицита проводилась по расширенной шкале инвалидизации Куртцке (EDSS). Средний балл составил 4,5±1,6.

Всем больным проводилось стандартное нейропсихологическое обследование, направленное на оценку состояния высших психических функций. Исследовались кратковременная и долговременная слухоречевая память (объем и динамика запоминания) с помощью теста 10 слов по А.Р. Лурия, который позволяет оценить непосредственное и отсроченное воспроизведение, объем активного внимания. Также проводилось исследование скорости сенсомоторных реакций, объема внимания и способности к переключению внимания, динамики работоспособности с помощью таблиц Шульте. Для оценки ориентировки во времени и пространстве, кратковременной и долговременной памяти, оптикопространственных функций, письма использовалась краткая шкала оценки психического статуса MMSE. Кроме того, всем больным предлагалось выполнить тест рисования часов, который является простым, высокоинформативным и одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики деменции. Результаты исследования обрабатывались с помощью программы STATISTICA.

Результаты обследования показали, что все без исключения больные имеют когнитивные нарушения той или иной степени выраженности. При исследовании мнестической деятельности по данным теста 10 слов у 26 больных (86,6%) выявлены нарушения в непосредственном воспроизведении и у 27 больных (90%) - в отсроченном воспроизведении. В некоторых случаях отмечались конфабуляции, т.е. воспроизведение созвучных, но не требуемых слов.

При исследовании темпа сенсомоторных реакций у 90% больных выявлено достоверное увеличение суммарного времени, затрачиваемого на отыскание чисел, по сравнению с нормой (40 сек). Практически у всех больных было отмечено неустойчивое внимание, у 6 больных (20%) наблюдалось истощаемость внимания.

По тесту рисования часов отклонения от нормы (оценка ниже 10 баллов) выявлены у 24 больных (80%), средняя оценка у них составила 8,6 балла, что указывает на легкие когнитивные нарушения. По результатам оценки по шкале MMSE у 16 больных (53,3%) выявлены преддементные когнитивные нарушения, у 5 больных (16,6%) - деменция легкой степени и у 9 больных (30%) - отсутствие нарушений когнитивных функций.

Показатели кратковременной памяти, скорости сенсомоторных реакций и объема внимания у больных РС не были связаны с возрастом, образованием, возрастом начала РС. Сравнение двух независимых групп с использованием непараметрических критериев показало статистически достоверное (р<0,05) влияние типа течения заболевания на показатели пробы Шульте, теста 10 слов (немедленного воспроизведения с 1-й, 2-й попытки и повторения через 5 минут), теста рисования часов. При вторично-прогрессирующем течении РС все перечисленные показатели были достоверно ниже таковых при ремитирующем течении. Корреляционный анализ подтвердил статистически достоверную связь между степенью неврологического дефицита (EDSS) и скоростью сенсомоторных реакций и объемом внимания по таблицам Шульте, а также с результатами теста 10 слов и оценкой теста рисования часов. С увеличением балла по шкале EDSS нарастает время выполнения пробы Шульте, уменьшается число воспроизводимых слов и снижается оценка за тест рисования часов.

Установлены достоверные корреляции, свидетельствующие о том, что с увеличением длительности заболевания нарастает тяжесть неврологического дефицита (по EDSS), ухудшаются показатели пробы Шульте, теста рисования часов и отсроченного воспроизведения (через 5 мин) в тесте 10 слов. Также отмечена достоверная связь между количеством обострений и результатами пробы Шульте и теста рисования часов.

Таким образом, анализ ассоциаций показал, что степень когнитивных нарушений зависит от типа и длительности течения заболевания, тяжести неврологического статуса и, вероятно, от количества перенесенных обострений. Настоящим исследованием хотелось привлечь внимание неврологов к необходимости своевременного выявления и коррекции нарушений когнитивных функций и проведения психотерапевтических мероприятий в общем терапевтическом комплексе при работе с больными РС. На сегодняшний день существует множество образовательных, диагностических и терапевтических ресурсов. Полностью используя эти ресурсы, можно значительно улучшить качество жизни больного, а также членов его семьи.

Список литературы: