Рассеянный склероз (РС) - одно из самых распространенных заболеваний ЦНС, поражающее лиц молодого трудоспособного возраста, которое характеризуется хроническим прогрессирующим течением, выраженной клинической вариабельностью и непредсказуемостью прогноза. Ранняя инвалидизация больных и его прогрессирование обусловливают медико-социальную значимость заболевания. Томская область относится к зоне среднего риска по РС. Средний возраст пациентов к началу заболевания по Томской области составляет 24,3±0,6 года [1].
На трудоспособность и качество жизни больных РС, помимо двигательных, чувствительных, мозжечковых и других очаговых неврологических нарушений, существенно влияют когнитивные нарушения, которые в некоторых случаях могут быть первыми и доминирующими симптомами заболевания.
Кроме нейропсихологического тестирования, эффективным методом исследования высших психических функций является нейрофизиологическое исследование. Изучение когнитивного вызванного потенциала (КВП) оказывает большую помощь в диагностике когнитивных расстройств, поскольку его параметры отражают такие психологические переменные, как емкость долговременной и кратковременной памяти, направленное внимание, правильность выбора в принятии решения. Цель работы: анализ выраженности и структуры когнитивных изменений у больных рассеянным склерозом нейропсихологическим и нейрофизиологическим методами.

Материал и методы. В ходе работы проведено обследование 109 пациентов с достоверным диагнозом РС по критериям McDonald и соавт. (2005). У всех больных диагностирована цереброспинальная форма заболевания. У 72 пациентов установлен ремиттирующий тип течения рассеянного склероза (РРС), у 37 - вторично-прогрессирующее течение (ВПРС). Обследовано 70 женщин и 39 мужчин. Возраст больных варьировал от 18 до 57 лет, составляя в среднем 36,6±1,0 лет. Средний возраст больных с ремиттирующим течением РС был равен 34,5 ±1,3 лет, при вторично-прогрессирующем течении - 40,8±1,4. Средняя продолжительность заболевания обследованных больных составляла 11,0±0,8 лет (от 1 года до 40 лет). Суммарная оценка неврологического дефицита проводилась по расширенной шкале инвали-дизации (Expanded Disability Status Scale - EDSS), тяжесть состояния колебалась от 1 до 7,0 баллов, средний балл составил 3,8±1,6. В группе с РРС средний балл EDSS достиг 2,9±1,6, в группе больных с ВПРС 5,4±1,0. 49 больных РС имели высшее образование, 10 человек незаконченное высшее, 50 - средне-специальное образование.
Сравнение результатов исследований проводили с группой здоровых лиц, по возрасту, полу и уровню образования, соответствующих исследуемой группе пациентов. В контрольную группу вошли 20 добровольцев: 8 мужчин и 12 женщин в возрасте от 19 до 53 лет (средний возраст 35,6±2,3).
Для оценки когнитивного статуса проводилось нейропсихологическое исследование, которое включало общепринятые стандартные тесты: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), запоминание 10 слов по А.Р. Лурия, пробы Шульте, батарея тестов для оценки лобной дисфункции. Нейрофизиологическое обследование проводилось по общепринятой методике когнитивных вызванных потенциалов Р-300 [2] на компьютерном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр 4ВП». Исследование осуществлялось по стандартной методике в ситуации случайно возникающего события (в ответ на слуховую невербальную стимуляцию). Условия стимуляции: бинауральная, длительностью стимула - 50 мс, интенсивностью 80 дБ, периодом между стимулами 1 с, частотой тона 2000 Гц с 30% на значимый стимул, 1000 Гц с 70% на незначимый. За Р300 принимался максимальный позитивный компонент с латентностью 300 мс и более. Количественному анализу подвергались изменения Р300 в центральных отведениях.
Для обработки цифрового материала использовали пакеты программ базовой статистики «STATISTICA 6.0».

Результаты и обсуждение. Полученные данные свидетельствуют о том, что когнитивные нарушения являются характерным симптомом РС, встречаются в среднем в 64% случаев и могут выявляться уже на ранней стадии заболевания.
В настоящем исследовании установлено, что дефицит когнитивных функций у больных РС представлен разнообразными симптомами, которые отражают вовлечение различных отделов головного мозга. В ходе обследования были выявлены такие когнитивные нарушения, как увеличение времени выполнения интеллектуально-мнестического задания, снижение скорости, быстрая истощаемость, нарушение процессов запоминания, снижение объема кратковременной памяти, признаки дисфункции лобных отделов головного мозга и удлинение латентного периода пика Р3.

Нейропсихологическое тестирование показало, что больные с вторично-прогрессирующим РС имели более низкие показатели по всем проведенным тестам. По данным скрининг-исследования по шкале MMSE количество больных с деменцией при ВПРС (35,1%) почти в 2 раза больше, чем при РРС (19,5%). По результату батареи тестов для оценки лобной дисфункции показана статистически значимо большая дисфункция лобных долей при вторичном прогрессировании по сравнению с ремиттирующим типом течения (р=0,0003). Это указывает на более выраженную при ВПРС дисфункцию лобных долей, которые отвечают за регуляцию произвольной деятельности. У 10,8% больных ВПРС выявлена деменция лобного типа. Почти у половины пациентов (48,6%) с вторичным прогрессирова-нием выявлена лобная дисфункция. При РРС лобная дисфункция в стадию обострения наблюдалась в 18,2% случаев, в стадию ремиссии в 17,9%. По данным таблиц Шульте при сопоставлении показателей в подгруппах ВПРС и РРС между собой показано снижение внимания и скорости сенсомоторных реакций при вторичном прогрессировании по сравнению с РРС, (р<0,005).

Нейрофизиологическое исследование подтверждает неоднородность группы пациентов с РС. В целом для РРС и ВПРС характерно удлинение латентного периода Р3 по сравнению со здоровыми испытуемыми. Вместе с тем установлены количественные различия между этими группами. Тяжесть изменений выраженнее у пациентов с ВПРС, чем у больных с РРС. Так, выявлены большие показатели латентности пика Р3, что свидетельствует о замедлении проведения нервного импульса по аксонам и меньшая амплитуда волны Р3, что возможно отражает большее нарушение когнитивных процессов при данном типе течения РС под воздействием диффузной аксональной дегенерации.

Наибольшая выраженность когнитивных изменений наблюдается при ВПРС, что свидетельствует о более выраженном патологическом состоянии мозга в результате более выраженного демиелинизирующего и нейродегенеративного поражения при данном типе течения РС. Таким образом, по признаку когнитивных расстройств, наиболее неблагоприятным вариантом течения является ВПРС. Легкие когнитивные расстройства чаще развиваются при РРС, в то время как, умеренные когнитивные нарушения при ВПРС. Значения показателей когнитивных нарушений коррелировали со степенью инвалидизации, возрастом пациентов.