НИИ онкологии ТНЦСОРАМН, г. Томск

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 63-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2004 год)

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 4,2 мб)

Актуальность проблемы: одним из ведущих направлений в онкологии является органосохранное лечение, в котором особое место занимает реконструктивная хирургия. Из органов шеи наиболее крупными и функционально важными являются позвоночник, гортань, трахея. От их состояния во многом зависит степень реабилитации больных. Как правило, среди впервые выявленных больных с опухолями головы и шеи 60-70% начинают лечение при распространенных формах, когда основным видом комбинированного лечения является хирургический, при котором для соблюдения правил абластики иссекаются большие объемы тканей или же удаляются сами органы (гортань, позвонки и т. д.) Оперативное лечение приводит больных к стойкой инвалидности, а учитывая роль данных органов в жизни человека, к выраженной психо-эмоциональной дисфункции, что зачастую является причиной отказа от операции. В этой связи большое значение придается разработке органосохранных методов лечения, которые сочетали бы в себе радикальность с онкологических позиций и возможность реабилитации дыхательной, голосовой и защитной функций органа.

Цель: разработка реконструктивных методов лечения с использованием никелида титана у больных с опухолевыми поражениями головы и шеи, перенесших различные варианты хирургического вмешательства.

Материал и методы: в исследование включено 123 больных с местнораспространенным раком гортани, которым проводилось лечение в условиях отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. По полу и возрасту больные распределились следующим образом: 121 мужчин и 2 женщины, возраст больных варьировал от36 до 68 лет (средний возраст 54,9+1,8 лет). Во всех случаях диагноз верифицирован морфологически - плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Всем больным проведено комбинированное лечение с чередованием в различной последовательности хирургического и лучевого лечения. На хирургическом этапе, в зависимости от локализации и объема опухолевого процесса, проводился тот или иной вариант резекции гортани или осуществлялась ларингэктомия.

Результаты. Предложены: способ органосохранного хирургического лечения с одномоментной реконструкции каркаса гортани (патент РФ №2160564), способ ушивания дефектов глотки после удаления опухолей гортани и глотки, способ деканюляции больных, перенесших удаление гортани путем эндопротезирования трахеи (Патент РФ №2161454). С 1998 года в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН проводятся исследования по применению никелида титана при органосохранных хирургических вмешательствах на гортани. Оригинальной конструкции эндопротез из пористого никелида титана, разработан в содружестве с учеными НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы. Эндопротез представляет собой пластину из пористого никелида титана, изогнутую под углом 80 градусов, толщиной от 0,3-1мм, величиной пор от 100 до 400мкм. Изгиб имплантата под прямым углом соответствует естественной форме щитовидного хряща, имеющего угол по средней линии около 90 градусов. Имплантат, укрытый надхрящницей, не имеет возможности смещения или поворота, что обеспечивает стабильное положение в условиях высокой подвижности шейного отдела (кашель, поворот головы, глотание и т. п.). Ограничение толщины эндопротеза величиной до 1мм обеспечивает при всевозможных движениях и внешних нагрузках относительную деформацию эндопротеза в пределах сверхэластичности никелида титана, что исключает возникновение внутренних напряжений, травмирующих прорастающие ткани и разрушение устройства. Перекрытие дефекта имплантатом из никелида титана, благодаря его высокой биосовместимости, проницаемой пористости и интактности, а также сходству с биологическими тканями по механическим свойствам, обеспечивает прорастание и полную интеграцию имплантата с окружающими тканями. Этим устраняется необходимость последующего удаления имплантата и соответственно уменьшается общая травматичность способа. Имплантат находится в организме пожизненно. Меньшая по площади плоская часть пластины подлежит расположению над здоровой частью щитовидного хряща, большая - над зоной дефекта. Размер имплантата моделируется в зависимости от дефекта во время операции. Имплантат способен депонировать в порах лекарственные вещества, в том числе цитостатики, и воздействовать длительное время на окружающие ткани, в связи, с чем имплантат перед установкой выдерживают в растворе антибиотика.

Всего по данной методике прооперировано 33 больных. Из них 31 (93,9%) мужчин, 2 (6,1%) женщины. Возраст от 36 до 68 лет. Объем оперативного вмешательства - в 29 (87,9%) случаях различные варианты переднебоковых резекций гортани, в 4-х (12,1%) - горизонтальные резекции. В 3-х (9,1%) случаях операции выполнены после радикального курса лучевого лечения (в сроки до 6 месяцев после ее окончания), в остальных 30 (90,9%) вторым этапом комбинированного лечения в сроки от 7 до 10 дней после завершения лучевого лечения на дозе 42 - 44 Гр. В 2-х (6,1%) случаях лучевая терапия проводилась после выполнения органосохранного хирургического лечения с эндопротезированием никелида титана. В 3-х (9,1%) случаях в послеоперационном периоде наблюдались осложнения в виде развития местных воспалительных реакций в области протезирования, потребовавшие проведения дополнительного лечения. В 4-х (12,1%) случаях выполнено удаление гортани в связи с продолженным ростом опухоли. В 1-м (3%) случае больную не удалось деканюлировать в связи с дополнительной операцией на щитовидной железе.

В случаях, когда опухоль малочувствительна к проводимой лучевой терапии, а также, когда распространенность и локализация опухолевого процесса лимитировала выполнение органосохранного хирургического лечения, выполнялась ларингэктомия, при этом решались две задачи. Во-первых, создать широкую бесканюльную трахеостому, во-вторых, обеспечить создание прочного шва на дефект глотки. Для решения первой проблемы используется эндопротез из пористого никелида титана оригинальной конструкции, который представляет собой 2 полуцилиндра из пористого никелида титана длиной от 20 до 25мм, которые скреплены между собой никелидтитановой нитью, между ними находится перфорированная фольга из никелида титана с памятью формы. После выполнения трахеостомии, эндоротез устанавливается на переднюю стенку трахеи ниже уровня трахеостомы на 3-5мм, фиксируется к кольцам трахеи нитями из никелида титана, после чего укрывается мягкими тканями и окончательно формируется наружная стома. Необходимо заметить, что эндопротез находится как бы запакованным наглухо с одной стороны мягкими тканями шеи, асдругой - стенкой трахеи, что практически исключает возможность его инфицирования.

Для создания прочного глоточного шва используется нить из никелида титана толщиной до 0,1мм. Техника наложения шва не отличается от существующих методик, отличием является сам шовный материал, то есть, нить из никелида титана, которая биологически инертна и не вызывает реакции отторжения. Кроме того, она не рассасывается в течении времени и играет роль каркаса, на котором растет новая ткань. Данная методика использовалась у 14 больных с раком гортани.

Вывод: таким образом, применение пористых металоимплантатов и других конструкций на основе никелида титана при органо - и функционально-сохранных хирургических вмешательствах у больных злокачественными новообразованиями области головы и шеи позволяет значительно улучшить показатели качества жизни и реабилитации данной категории больных.

Список литературы:

Битюцкий П.Г. Функционально щадящие операции при комбинированном лечении рака гортани / П.Г. Битюцкий: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1990.

Кирасирова Е.А. Протезирование в реконструктивной хирургии гортани и трахеи / Е.А. Кирасирова: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998.

Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы / В.Э. Гюнтер, Г.Ц. Дамбаев, П.Г. Сысолятин и др. - Томск, 1998.