Башкирский государственный медицинский университет, Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова, г. Уфа

Многолетний опыт оперативного лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) выявляет проблему частого отсутствия единых тактических подходов в выборе метода и объема операции. Большинство авторов считает, что остаточный объем щитовидной железы (ЩЖ) является главным прогностическим фактором отдален-ного результата лечения. По  литературным данным [6,8,9,11] частота послеоперационного гипотиреоза (ПОГ), требующего заместительной терапии имеет большой диапазон от 4,8 до 75% и зависит от времени повторных обследований пациентов. Отход от радикальности опасен развитием рецидива тиреотоксикоза (РТ), кото-рый достигает 35% [2,11,12]. Применение различных методов резекции ЩЖ, способов вычисления необходимого объема ткани щитовидной железы также не по-зволяет существенно значительно уменьшить число неблагоприятных результатов хирургического лечения ДТЗ. 
Другими факторами, влияющими на результат хирургического лечении ДТЗ являются иммунологические изменения в послеоперационном периоде. Ряд авторов [3,4] отмечают резкие системные изменения как клеточного, так и гуморального иммунитета при диффузном токсическом зобе, другие [1,7,10,11] отмечают пре-имущественное изменение органоспецифического иммунитета.
Целью данной работы является определение роли органоспецифических антител в прогнозировании развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тире-отоксикоза при хирургическом лечении диффузного токсического зоба.
    Материалы и методы исследования
    Иммунологическое и гормональное исследование проведено у 92 больных (8 мужчин и 84 женщины) диффузным токсическим зобом средней степени тяжести, находившихся на лечении в отделении эндокринно-сосудистой хирургии РКБ им. Г.Г. Куватова. Все исследуемые были в возрасте 30-49 лет, с продолжи-тельностью заболевания 1-2 года, принимали антитиреоидные препараты 1-1,5 года и не  имели сопутствующих хронических воспалительных заболеваний. Оценку статуса проводили по содержанию органоспецифических антител (А/Т) к тиреоглобулину (ТГ), тиреопероксидазе (ТПО), рецептору тиреотропного гормона (рТТГ). Тиреоидный гомеостаз определяли по содержанию в крови тиреотропного гормона (ТТГ). Исследование проводилось в предоперационном периоде и через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции, а также в отдаленные сроки от 2 до 5 лет. Пациентам выполнялась субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по мо-дифицированной нами методике с оставлением 6-8 г тиреоидной ткани.
Контрольная группа - 30 здоровых лиц 30-49 лет.
Математическую обработку результатов проводили с помощью статистических пакетов Statistica v6.0. Различия между показателями считались достоверными при p<0,05.
    Результаты и их обсуждение
    По отдаленным результатам оперативного лечения диффузного токсического зоба больные разделены на 3 группы(см. табл. 1): в первую вошли 32 пациента (3 мужчины и 29 женщин), у которых в течение 12 месяцев развился послеоперационный гипотиреоз, во вторую –  51 пациентов (4 мужчин и 47 женщин) с эутиреоидным состоянием. Рецидивов тиреотоксикоза наблюдался у 9 пациентов (1 мужчина, 8 женщин).
    Статистический анализ полученных результатов показал, что у всех больных в предоперационном периоде отмечается повышенное содержание ор-ганоспецифических антител к щитовидной железе, однако, у пациентов третьей группы концентрация антител к рецептору ТТГ превышала показатели первых двух групп более чем в 2 раза и была у всех пациентов более 50 Ед/мл. А концентрация антител к тиреопероксидазе, значительно повышена в первой группе и составляет более 300 Ед/мл.
Через 1 месяц после операции у всех групп пациентов наблюдаются сходные иммунологические реакции, характеризующиеся активацией гуморального им-мунитета:  повышенное содержание антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, сохраняется концентрация антител к рецепторам ТТГ, близкая к дооперацион-ным.
С 3 месяца после операции в третьей группе пациентов наблюдается сохранение высоких титров антител к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину и антител к рецептору ТТГ, в то время как в первой и второй группе происходит достоверное снижение  антител к рецептору ТТГ.
    В отдаленном послеоперационном периоде у больных первой и второй групп наблюдается снижение концентрации антитиреоидных антител, менее дооперационных, но превышающих значения у здоровых лиц в 1,5-2 раза. В третьей группе пациентов наблюдается сохранение высоких титров антител к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину и антител к рецептору ТТГ, в то время как в первой и второй группе происходит достоверное снижение  антител к рецептору ТТГ.
Таким образом, на основании проведенного анализа динамики органоспецифических антител к щитовидной железе у больных диффузным токсическим зобом вы-явлено, что наибольшей информативностью в прогнозировании послеоперационного гипотиреоза обладает содержание антител к тиреоидной пероксидазе (более 300 Ед/мл). Фактором риска послеоперационного рецидива тиреотоксикоза является повышенное до операции содержание антител к рецептору ТТГ (более 50 Ед/мл), а также сохранение этого показателя в послеоперационном периоде. Комплексный анализ иммунологического статуса больных ДТЗ позволяет прогнозиро-вать развитие послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза.

 

Таблица 1

Динамика органоспецифических антител и тиреотропного гормона в послеоперационном периоде у больных диффузным токсическим зобом

Группа	Показатель	Здоровые лица (n=30)	Больные ДТЗ
			До операции	Через 1 мес после операции	Через 3 мес после операции	Через 6 мес после операции	Через 12 мес после операции
I (n=32)	А/Т к ТГ, Ед/мл	43,8±3,06	91,2±12,54*	152,2±16,53**	134,6±22,67	122,6±13,80	68,2±17,21
	А/Т к ТПО, Ед/мл	16,2±2,31	372,5±85,23*	384,7±123,04	327,5±32,62	217,2±19,84	129,2±13,12
	А/Т к рТТГ, Ед/мл	0,4±0,12	24,7±9,46*	18,6±9,41	5,7±3,22**	3,2±2,07**	2,5±0,67**
	ТТГ, мМЕ/л	3,5±0,58	0,08±0,05*	8,70±3,40**	12,4±5,42**	6,1±1,24**	12,0±3,80**
II (n=51)	А/Т к ТГ,  Ед/мл	43,8±3,06	72,6±12,14*	118,9±12,52**	107,9±24,33	96,4±16,84	108,3±11,21
	А/Т к ТПО, Ед/мл	16,2±2,31	88,1±23,24*	149,6±14,29**	132,6±12,38	93,4±13,83	86,4±14,21
	А/Т к рТТГ, Ед/мл	0,4±0,12	28,4±11,54*	21,2±6,31	6,8 ±2,56**	4,1±1,71**	2,7±1,62**
	ТТГ, мМЕ/л	3,5±0,58	0,07±0,04*	5,2±1,82**	4,8±1,21**	3,0±1,24**	2,6±1,03**
III (n=9)	А/Т к ТГ, Ед/мл	43,8±3,06	112,6±20,12*	172,6±16,64**	194,6±25,11**	143,2±24,53	161,8±38,33
	А/Т к ТПО, Ед/мл	16,2±2,31	162,8±31,45*	362,6±28,94**	294,2±26,11**	207,4±23,27	156,8±45,04
	А/Т к рТТГ, Ед/мл	0,4±0,12	64,0±12,24*	51,6±16,31	66,3 ±15,47	64,7±19,56	62,4±17,55
	ТТГ, мМЕ/л	3,5±0,58	0,04±0,03*	6,3±2,54**	2,3±1,02**	1,4±1,23	0,09±0,06

Примечание:

* - достоверность отличия показателей до операции у больных ДТЗ от контрольной группы p<0,05

** - достоверность отличия послеоперационных показателей у больных ДТЗ от дооперационных p<0,05

 

 

 

Список литературы
1.    Балаболкин М.И., Ветшев П.С., Петунина Н.А., Трухина Л.В. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и возможности прогнозирования его результатов. // Проблемы эндокринологии. – 2000. - № 4. – С. 34 – 38.
2.    Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С., Трунин Е.М. Возникновение рецидивного токсического зоба // Пробл. эндокринологии. – 2002. - № 1. – С. 21-24.
3.    Епишин А.В., Грыцив В.А., Декайло Н.Н., Свидер И.О. Роль иммунных изменений при заболеваниях щитовидной железы. // Советская медицина. – 1987. - № 12. – С. 61-65.
4.    Епишин А.В., Хабарова Н.А., Грыцив В.А. Отдаленные результаты терапии идиопатического гипотиреоза в зависимости от иммунного статуса. // Кли-ническая медицина. – 1996. - № 5. – С. 37-39.
5.    Калинин А.П., Измайлов Г.И. Послеоперационный гипотиреоз  // Терапевтческий архив. – 1986. - № 3. – С.141-146.
6.    Кандрор В.И., Крюкова И.В., Крайнова С.И., Икртумова Н.А. и др. Антитиреоидные антитела и аутоиммунные заболевания щитовидной железы. // Про-блемы эндокринологии. – 1997. - № 3. – С. 25-30.
7.    Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Пантелеев И.В. и др. Прогнозирование результатов лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. – 1993. - № 5. – С. 23-27.
8.    Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Пантелеев И.В. Профилактика послеоперационного гипотиреоза при хирургическом лечении диффузного токсического зоба / // Хирургия. – 2001. - № 9. – С. 19-21.
9.    Клиническая иммунология. Руководство для врачей / Под ред. акад. РАМН Е.И. Соколова. – М.: Медицина, 1998. – C. 172-176.
10.    Латкина Н.В., Ванушко В.Э., Крюкова И.В. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба // Современные аспек-ты хирургической эндокринологии. Материалы XI (XIII) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003). – Том.1. – СПб: Welcome, 2003. – C. 138-140.
11.    Фадеев В.В., Бузиашвили И.И., Абрамова Н.А. и др. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения токсического зоба // Проблемы эндокринологии. – 2004. - № 6. – С.3-9.