Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск. Кафедра оториноларингологии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

В настоящее время все чаще обсуждается вопрос помощи больным с отечной офтальмопатией. Ее встречаемость составляет 63 % среди 3 клинических форм эндокринной офтальмопатии [1]. Развитие отечного экзофтальма обусловлено наличием аутоиммунной агрессии. Наиболее частая патология, при которой врачу приходиться сталкиваться с отечным экзофтальмом, - это болезнь Грейвса. В патогенезе заболевания лежат аутоиммунные нарушения с формированием аутоантител к клетчатке орбиты, орбитальным мышцам, и, в частности, к фибробластам, которые усиливают синтез ГАГ, что усугубляет отек. Процесс часто носит прогрессирующий, необратимый характер, поражение одной орбиты в начале может сопровождаться переходом на вторую. Если отечный экзофтальм связан с преимущественным поражением орбитальных мышц, то такие пациенты наиболее часто подвержены риску развития компрессивной оптической нейропатии и нуждаются в хирургической помощи. По данным статистики приблизительно у 50% пациентов с болезнью Грейвса развивается отечный экзофтальм, и 5% из них нуждаются в хирургическом лечении в виде декомпрессии глазницы.[2] Цель данной операции - предотвратить прогрессирование оптической нейропатии, сохранить и улучшить остроту зрения, уменьшить косметический дефект и сохранить роговицу. Ее смысл заключается в снижении внутриорбитального давления с помощью удаления одной или нескольких стенок орбиты или орбитальной клетчатки. Принципиально все хирургические доступы к каналу зрительного нерва делятся на интракраниальные и экстракраниальные, включающие трансорбитальные, трансантральные, интраназальные и многие другие доступы [3]. Критерием выбора из множества предложенных способов должны являться: малая инвазивность вмешательства, возможность осуществления декомпрессии на 180^º, обеспечение лучшей визуализации операционного поля, минимальный косметический и функциональный дефекты. Исходя из данных критериев, наиболее безопасным и эффективным способом лечения больных с эндокринной офтальмопатией, на данный момент, является эндоскопическая декомпрессия глазницы. Она также позволяет выполнять операцию под контролем зрения и избегать наружных и интраоральных разрезов [2].

За последние три десятилетия в отечественной литературе вопросу декомпрессии глазницы и зрительного нерва посвящены единичные работы, в то время как в зарубежной литературе данной проблеме уделяется огромное внимание. Преимущественно поднимаются вопросы показаний к хирургическому вмешательству, качественной оценке различных доступов к декомпрессии их эффективности и безопасности, учет послеоперационных осложнений, а также другие. Проблема лечения эндокринной офтальмопатии не разрешается хирургическим лечением; орбитальная декомпрессия как ургентная помощь позволяет временно улучшить остроту зрения или даже стабилизировать процесс развития атрофии зрительного нерва, несомненно, для пациента с угрозой слепоты даже некоторая отсрочка это надежда на лучшее. Эндокринная офтальмопатия является следствием аутоиммунных процессов, дальнейшее прогрессирование которых может быть приостановлено лишь применением гормональных либо цитостатических средств, поэтому операция декомпрессии является вспомогательным симптоматическим лечением [2].

На данном этапе развития медицины известно уже множество способов декомпрессии орбиты, однако суть их едина - снять напряжение в глазнице. Это достигается удалением одной или нескольких стенок орбиты, при этом происходит пролабирование избытка тканей в отверстие, либо иссечение орбитальной клетчатки. Однако патогенетически офтальмопатия может быть обусловлена как экстраокулярным миозитом, так и разрастанием периорбитальной клетчатки, однако чаще всего оба механизма участвуют в развитии патологии, в связи с чем необходимо не только удаление клетчатки, но также удаление стенки орбиты, а иногда вплоть до рассечения Циннова кольца [2]. Выбор метода вмешательства исходит из преимуществ и недостатков того или иного метода, и безусловно, предпочтение отдается более безопасным и эффективным методам. Можно подразделить методы на наружные и внутренние, что само по себе подразумевает наличие кожного дефекта или его отсутствие; интракраниальные, несущие в себе ряд серьезных недостатков, связанных с вскрытием полости черепа, и экстракраниальные, которые делятся на экстра- и интраназальные трансэтмоидальные, трансантральные, трансорбитальные, микроскопические интраназальные способы и многие др. [3]. Среди множества предложенных методов необходимо выбирать, руководствуясь стремлением как можно безопасней и эффективнее помочь пациенту, снизив до минимума возникновение постоперационных осложнений, обеспечить максимальную декомпрессию (на 180^º), минимизировать косметический и функциональные дефекты.

С октября 2006 г. в ЛОР-клинике СибГМУ были начаты операции эндоскопической орбитальной декомпрессии у пациентов с эндокринной офтальмопатией. Впервые подобную операцию в начале 90-х гг. предложил Kennedy . Сущность ее заключается в эндоназальном удалении медиальной стенки орбиты и порции нижней стенки медиальнее инфраорбитального канала. Ее преимущества в обеспечении полной визуализации операции, минимальной инвазивности, при необходимости может быть дополнена декомпрессией латеральной стенки, осуществляемой через наружный разрез, обеспечивает декомпрессию вершины орбиты, что затруднительно при трансантральном доступе, сохранение обоняния, отсутствие наружных разрезов и быстрое выздоровление [2, 3]. Как сравнение: при интракраниальных способах декомпрессии всегда возникает вопрос необходимости данного доступа, так как он несет в себе опасность в связи с вскрытием полости черепа, тракцией долей мозга, недостаточностью объема декомпрессии и большим операционным стрессом, им пользуются в нейрохирургической практике в основном при травматических нейропатиях. Трансантральный способ, через переднюю стенку гайморовой пазухи, часто дополняют трансэтмоидальным доступом, так как сам по себе он не обеспечивает необходимой декомпрессии через нижнюю стенку орбиты, также не применяется при синуситах. Трансорбитальные способы декомпрессии подразумевают под собой разрез роговицы либо конъюнктивы, а это часто осложняется развитием рубцово-спаечного процесса в углу глаза. Операция опасна также возможным повреждением медиальной прямой мышцы глаза с развитием энофтальма; повреждением слезного аппарата и глазного яблока [2]. Несомненно, эндоскопическая эндоназальная декомпрессия в сравнении с вышеперечисленными доступами имеет ряд преимуществ. К наиболее частым осложнениям данной операции относят диплопию, реже повреждение глазничной артерии при ее медиальном ходе [3].

Таким образом, хирургическое лечение пациентам, нуждающимся в проведении декомпрессии орбиты, должно обеспечивать безопасность проведения операции, качественное улучшение состояния в послеоперационном периоде (повышение или стабилизация остроты зрения, уменьшение проптоза), технические удобства выполнения самой операции, минимальные послеоперационные осложнения, включая косметические и функциональные дефекты.

Список литературы:

1. Внутренняя декомпрессия орбиты при некомпенсированном отечном экзофтальме / А. Ф. Бровкина, А. С. Аубакирова // Вестник офтальмологии - 2006. - №3. - С. 3-5.

2. Manual Of Endoscopic Lacrimal And Orbital Surgery / Jhon J. Woog, M. D., F. A. C. S. - Department Of Ophthalmology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota: Elsever 2004. - 67-77, с.

3. К вопросу декомпрессии зрительного нерва при травматических нейропатиях / А. В. Кудлачев, Г. Г. Гончаров и др. // Вестник офтальмологии - 2002. - №2. - С. 44-47.