История развития легочной хирургии неразрывно связана с совершенствованием способов закрытия культи бронха, направленных на создание условий для заживления первичным натяжением. Это связано с тем, что такое заживление культи обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода [3, 4].
Несмотря на множество предложенных способов обработки культи главного бронха, распространение получили механический аппаратный и ручной швы, проникающие через слизистую оболочку, тем самым нарушающие биологическую герметичность культи бронха и оптимальные условия для первичного заживления. К ним относят: 1) сохранение целостности слизистой оболочки и отказ от её прошивания; 2) устранение сильного натяжения краёв раны бронха; 3) достижение точного сопоставления краев слизистой оболочки; 4) сохранение достаточного кровоснабжения тканей культи бронха; 5) создание надёжной герметичности культи в период заживления; 6) создание наиболее короткой культи бронха, ликвидация её слепого кармана [2-5].
Наиболее соответствуют требованиям бесшовные методы пережатия бронха извне, предложенные отечественными хирургами П.Х. Гайдуком, Л.К. Богушем, Г.М. Кагаловским [4]. Методы не получили распространения ввиду отсутствия в тот период времени подходящего материала для их реализации. Появление и активное применение в практической медицине сверхэластичных имплантатов с эффектом памяти формы позволило реализовать эту идею на более высоком технологическом уровне.
Кафедрой госпитальной хирургии с курсом онкологии СибГМУ (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, профессор Г.Ц. Дамбаев) совместно с НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при СФТИ и ТГУ (директор - профессор В.Э. Гюнтер) на протяжении нескольких лет ведутся разработка компрессионных устройств и совершенствование способа закрытия культи бронха сдавлением извне с помощью имплантатов с памятью формы. В настоящее время проводится апробация метода в клинической практике, получены обнадёживающие результаты.
Нами предложен способ закрытия культи главного бронха сдавлением извне с помощью оригинального устройства с памятью формы (решение о выдаче патента от 05.01.04), изучены патоморфологические изменения, возникающие в культе главного бронха в условиях компрессионного шва.
Герметизация культи главного бронха происходит за счёт прижатия мембранозной части к хрящевой внутрь компрессионным устройством из никелида титана, при этом обеспечивается создание конгруэнтных поверхностей слизистой оболочки. Мембранозная часть, обладающая достаточной гибкостью, прижимается к хрящевой без значительных усилий. Форма конструкции и свойства сплава из никелида титана обеспечивают максимально равномерную компрессию по всей длине бранш и возможность релаксации мембранозной части под воздействием внешнего давления с течением времени, что позволяет уменьшить напряжение в культе, тем самым предупредить несостоятельность культи бронха и оптимизировать к условиям для первичного заживления.
Морфогенез компрессионного шва изучен на 20 беспородных собаках обоего пола массой тела 10-16 кг, содержащихся в условиях вивария ЦНИЛ СибГМУ (заведующий - профессор А. Н. Байков). В соответствии с "Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных", приведёнными в соответствие с приказами Минвуза СССР №742 от 13.11.84 "Об утверждении Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных" и №48 от 23.01.85 "О контроле за проведением работ с использованием экспериментальных животных", все манипуляции и выведение животных из опытов проводили под общей анестезией. Работа одобрена Этическим Комитетом СибГМУ, заключение этической экспертизы №11 от 20.10.2003 года. В условиях управляемого дыхания выполнялась пневмонэктомия с раздельной обработкой элементов корня легкого, герметизацией культи бронха разработанным зажимом. Животных выводили из эксперимента на 3, 7, 14, 21, 30 сутки и 3, 6, 12 мес. Выбор указанных сроков обусловлен как естественным ходом репаративных процессов, так и опытом предшествующих исследований подобного плана [1]. Культя главного бронха подвергалась гистологическому и гистотопографическому исследованию. Препарат культи бронха иссекался и фиксировался в 10-12%-м растворе нейтрального формалина. После фиксации формалином компрессионное устройство извлекали, культю разрезали в поперечном и продольном направлении с последующей заливкой в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. На продольном разрезе культи бронха различали широкую проксимальную (проксимальнее места компрессии) и узкую дистальную части. Слепо заканчивающийся отдел широкой части называли дном культи.
На 3 сутки после пневмонэктомии в покровном эпителии проксимальной части культи бронха отмечались умеренный отёк и несколько повышенное скопление грануло- и агранулоцитов, целостность эпителия не нарушена. В участке слизистой, прилежащей к зоне компрессии, эпителиальные клетки набухшие, некоторое количество из них слущено, свободно лежит в просвете бронха. Подслизистая основа, фиброзно-хрящевой и мышечный слои, адвентиция имели обычное строение. Однако в отличие от контроля в части объектов имело место полнокровие кровеносных сосудов в подслизистой основе и адвентициальной оболочке. В качестве контроля служили срезы аналогичного участка бронха противоположной стороны. В зоне компрессии наиболее измененной оказалась слизистая оболочка. Эпителиальные слои мембранозной и хрящевой части бронха плотно прилежали друг к другу, однако в отдельных участках покровный эпителий отсутствовал. Слизистая оболочка и подслизистая основа отёчные, содержали большое количество лимфогранулоцитов, которые располагались либо одиночно, либо небольшими скоплениями. Фиброзно-хрящевой, мышечный слои и адвентиция по своему строению были очень близки к контролю. В дистальной части культи бронха отмечались отёк, инфильтрация, полнокровие сосудов, очаги кровоизлияний и некроза отдельных участков стенки бронха.
На 7 сутки после операции в проксимальном отделе бронха отмечалась картина, очень близкая к контролю. В слизистой оболочке, вблизи места наложения зажима, выявлялся незначительный отёк и лимфо-макрофагальная инфильтрация. В месте сдавления бронха в большинстве участков эпителий отсутствует. В окружающей ткани вокруг элементов зажима и дистальной части культи бронха наблюдалось образование грануляционной ткани, замещающей все слои стенки бронха, содержащей большое количество различных клеточных элементов, главным образом макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов и фибробластов. Здесь же отмечалось новообразование сосудов и коллагеновых волокон, которые имели различную толщину и направления, образуя пучки.
На 14 сутки после операции в проксимальной части все слои стенки бронха сохранены. Дно культи образовано хорошо развитой грануляционной тканью, со стороны просвета бронха отмечено почти полное восстановление эпителиальной выстилки с появлением многорядности. В месте соприкосновения мембранозной и хрящевой части бронха эпителий отсутствует. Слои стенки бронха в зоне компрессии замещены грануляционной тканью. В дистальной части культи происходила организация очагов кровоизлияний и некроза.
На 21 сутки слизистая оболочка проксимальной части культи бронха на всем протяжении покрыта многорядным призматическим эпителием, который переходит с одной стенки культи на другую, выстилая дно. Стенка бронха в проксимальном отделе имеет обычное строение. Дно культи образовано созревающей грануляционной тканью, которая располагается между элементами зажима и образует вокруг них соединительнотканную капсулу. Дистальный отдел культи бронха также представлен созревающей грануляционной тканью, в которой перемежаются пучки коллагеновых волокон с участками призматического эпителия, мышечными волокнами и пластинками гиалинового хряща, местами с явлениями дистрофии.
На 30 сутки строение культи бронха отличается от предыдущего срока лишь степенью зрелости грануляционной ткани, образующей дно культи. В дистальной части культи бронха зрелая волокнистая соединительная ткань перемежается с очаговыми скоплениями лимфоцитов и макрофагов и участками призматического эпителия, выстилающим узкие щели. В последующем происходила лишь дальнейшая органоспецифическая дифференцировка тканей культи бронха. В отдаленные сроки наблюдения через 3, 6 месяцев и 1 год строение стенки культи бронха не претерпевало значительных изменений в сравнении с месячным сроком наблюдения.
Выводы: разработанный способ герметизации культи главного бронха эластичным зажимом с памятью формы обеспечивает оптимальные условия для заживления культи первичным натяжением и профилактику образования бронхиальных свищей. Положительные результаты исследования дают основания рекомендовать метод к использованию в клинике.