Томский военно-медицинский институт
Кафедра и клиника военно-полевой хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 68-й научной итоговой студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 20-22 апреля, 2009 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,5 мб)

 

В структуре онкологической заболеваемости рак толстой кишки вышел на третье место [1,2]. Высок уровень летальности. Эволюция взглядов на онкологическую и функциональную целесообразность операций по поводу рака прямой кишки с распространением на анальный канал вытеснила брюшно-промежностую экстирпацию из статуса «золотого стандарта», уступив место сфинктеросохраняющим операциям, современные требования к которым следует рассматривать как необходимость разработки новых восстановительных технологий формирования ампулы и запирательного аппарата после проктэктомии с резекцией леваторов и внутреннего сфинктера. От того, насколько полноценно будет проведена восстановительная операция, будет зависеть качество резервуарной, удерживающей и калообразующей функций, определяющих результаты социальной и трудовой реабилитации больных после операций на прямой кишке [3].
С целью восстановления естественной и управляемой дефекации при радикальных вмешательствах у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал нами был разработан в эксперименте способ сфинктеролеваторопластики после проктэктомии с тотальной мезоректумэктомией, резекции внутреннего сфинктера, глубоких порций наружного сфинктера, леваторных петель. Изучена морфологическая структура сформированных анатомических образований на низведенной кишке, а также ближайшие и отдаленные результаты сфинктеролеваторопластики в клинике.
Концепция лечения разработана на 7 беспородных, здоровых собаках в возрасте от 2 до 10 лет обоего пола в соответствие с «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей» и внедрена в клинику военно-полевой хирургии у пациентов с высоко- и среднедифференцированными аденокарциномами T3N0M0–T4N1M1 нижнеампулярного отдела прямой кишки с распространением на анальный канал.
В экспериментальной части работы по оригинальной методике выполняли проктэктомию с тотальной мезоректумэктомией, резекцию внутреннего сфинктера, глубоких порций наружного сфинктера, леваторных петель с одномоментным моделированием гладкомышечного сфинктера на низведенной кишке, резервуара и леватора.
Техника операции: абдоминальным доступом выполняли мобилизацию кишки с тотальной мезоректумэктомией до тазового дна. Промежностным этапом на уровне анокутанной линии накладывали 4 держалки. Сразу за ними просвет анального канала герметизировали кисетным швом. Между держалками и кисетным швом проникали в межсфинктерное пространство, через которое выполняли резекцию внутреннего сфинктера, глубокой порции наружного сфинктера и леваторов в одном фасциально-футлярном блоке с препаратом прямой кишки. На конце низводимой кишки формировали гладкомышечный жом путем циркуляр¬ной мобилизации серозномышечной оболочки высотой 12–15 мм. и фиксации ее в форме манжеты. На 2-2,5 см проксимальнее искусственного жома формировали толстокишечный резервуар по типу поперечной колопластики. По передней полуокружности низводимой кишки формировали леватор, фиксируя его к передней полуокружности малого таза. После активной санации и дренирования малого таза производили низведение кишки на промежность с фиксацией её узловыми швами за гладкомышечную манжету к кольцу подкожной порции наружного сфинктера. Избыток подслизистой оболочки кишки использовали для создания валика неоануса путем сшивания её с перианальной кожей.
С целью изучения морфогенеза искусственных удерживающих структур нами произведены морфометрические исследования в эксперименте путем анализа 24000 тестовых точек в препаратах окрашенных по Ван-Гизону и 42000 тестовых точек в препаратах окрашенных ГЭ в различные строки после операции. В качестве внутреннего контроля использованы препараты животных без формирования удерживающих структур на низведенной кишке и в качестве внешнего контроля использованы препараты сфинктерного аппарата у здоровых неоперированных животных. Полученные результаты обработаны с помощью методов альтернативной статистики. В целом нами отмечена следующая тенденция: увеличение в динамике фракции эпителиальной пластинки на 67%, гладкой мускулатуры на 20%, и снижение фракции функционирующих сосудов на 84% по сравнению с контролем. В целом данная тенденция свидетельствует о дефиците кровообращения низведенной кишки, которая кровоснабжается только из системы верхней прямокишечной артерии, с другой стороны увеличение объема гладкой мускулатуры за счет процессов гипертрофии и ремоделирования, что в полнее компенсирует утраченный в ходе оперативного вмешательства непроизвольный компонент держания.
По данной методике прооперировано 7 пациентов в возрасте от 38 до 74 лет по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с распространением на анальный канал T3N0M0–T4N1M1 стадии. Послеоперационной летальности не было. В двух случаях отмечено формирование абсцесса промежностной части низведенной кишки, которые ликвидированы путем их вскрытия, дренирования и временного выключения низведенной кишки из пассажа двуствольной стомой. Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась химиотерапия по различным схемам. В одном случае отмечен рецидив основного заболевания, что привело к наложению колостомы.
Нами была изучена динамика резервуарной функции пациентов. Было отмечено, что в раннем послеоперационном периоде в течение первого месяца чувствительность слизистого и подслизистого слоев снижена, это подтверждается высоким пороговым объемом до 34 мл, в дальнейшем чувствительность восстанавливается, что приводит к снижению порогового объема. Объем дефекации достигает нормы в отдаленном периоде. Максимально переносимый объем в первые пол года составляет в среднем 25-35% от должного и к 4 году достигает 60%.
Непосредственные и отдаленные результаты после проктэктомии: в течение первых трех месяцев у пациентов отмечается непроизвольная, многомоментная и длительная дефекация до 5 раз в сутки, недержание всех компонентов кишечного содержимого. Через пол года появляется осознанная дефекация с позывом до 2 раз в сутки, элементы держания твердого кала, они используют подкладные с периодическим ношением памперса. Через год и более дефекация осознанная 1 раз в сутки появляется возможность игнорирования позыва на дефекацию более 40 мин с удержанием твердого кала, пациенты используют подкладне, посещают общественные места. Прежде всего пациенты отмечают отсутствие колостомы на передней брюшной стенке, что приводит к адекватной адаптации в обществе.
Таким образом, разработанная нами операция позволяет достигнуть результатов, не уступающих в радикализме экстирпации прямой кишки с колостомой, но существенно улучшающих «качество» жизни оперированных больных раком нижнеампулярного отдела с переходом на анальный канал.

Список литературы:
1.    Александров, В. Б. Рак прямой кишки / В. Б. Александров. – М. : Вузовская книга, 2001. – 208 с.
2.    Жерлов, Г. К. Резервуарные и сфинктермоделирующие технологии в хирургии рака прямой кишки / Г. К. Жерлов, С. Р. Баширов. – Новосибирск : Наука РАН, 2008. – 184 c.
3.    Воробьев Г. И. Ближайшие и отдаленные результаты сфинктеросохраняющих операций с формированием толстокишечного J-образного резервуара / Г. И. Воробьев, Т. С. Одарюк, П. В. Царьков и др. // Хирургия. – 2000. - № 6. – С. 41-47.