Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра общей хирургии

    Рак щитовидной железы (РЩЖ) становится более частой патологией специализированных онкологических стационаров. Однако существующие объективные предпосылки объясняют появление данной категории пациентов в стационарах общей хирургической сети. Именно сложность дооперационной цитологической диагностики, несоответствующей европейскому консенсусу по лечению и мониторингу больных РЩЖ на последующих этапах их курации.
    Материал и методы
    Проведен анализ результатов обследования и лечения 1486 пациентов с патологией щитовидной железы в клинике общей хирургии СибГМУ (1999-2008). Все пациенты направлены для хирургической коррекции доброкачественной тиреоидной патологии. Женщин было 1408 (94,8%), мужчин – 78 (5,2%). Диагноз основан на данных общепринятых методов обследования, включающих тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). Объем хирургической коррекции соответствовал существующим установкам в зависимости от нозологической формы и объема поражений щитовидной железы (ЩЖ). Интраоперационному экспресс-цитологическому методу обследования подвергался практически весь материал (не исследовались кисты ЩЖ). Послеоперационному гистологическому исследованию подвергнута вся выборка операционного материала.
Результаты и обсуждение.
    У 178 (12%) по результатам гистологического исследования выявлен РЩЖ. Женщин было 161 (90,5%), мужчин – 17 (9,5%) => соотношение – 9,47:1. Обращает на себя внимание соотношение случаев возникновения РЩЖ среди женщин и мужчин к общему количеству пациентов (соответственно полу), т е уровень диагностической ошибки, который для женщин составил – 11,44%, а для мужчин – 21,8%.
Возраст пациентов с РЩЖ составил 12-80 (в среднем – 44,8) лет.
Папиллярный рак выявлен у 133 (74,5%) больных, фолликулярный – у 37 (21%), медуллярный – у 8 (4,5%).
Интраоперационная экспересс-цитология позволила установить РЩЖ в 48 (27%) случаях. Этой группе пациентов дополнительно проведена экспресс-цитология подозрительных лимфатических узлов переднего клетчаточного пространства шеи. При этом в 12 (25%) из 48 случаев обнаружены метастазы рака в лимфатических узлах 6 уровня метастазирования. Мультифолликулярный вариант РЩЖ мы встретили у 4(2,5%) больных.
    Сопоставляя результаты ТАБ, экспресс-цитологии и послеоперационного-гистологического исследования нами в 29 (16,3%) случаях РЩЖ выявлен у пациентов с предварительным диагнозом узловатый коллоидный зоб, в 25 (14%) – при диффузно-узловатом коллоидном зобе, в 37 (20,8%) – при фолликулярной аденоме, в 4 (2,3%) – при диффузно-токсическом зобе, в 23 (12,9%) – при узловом варианте хронического тиреоидита, в 51 (28,7%) – при сочетании узловых вариантов зоба с хроническим тиреоидитом и в 9 (5%) – при рецидивном коллоидном зобе.
    В 5 (2,8%) случаях РЩЖ диагностирован у пациентов с клинической картиной тиреотоксикоза.
    Существенной разницы в частоте злокачественной трансформации узлов разной локализации в долях щитовидной железы мы не выявили.
    У 130 больных с неустановленным до гистологического исследования диагнозом РЩЖ тиреоидэктомия проведена 43 (33,1%), гемитиреоидэктомия – 53 (40,7%), субтотальная резекциия обеих долей – 21 (16,2%), экономная резекция доли или двух долей – 12 (9,2%), криодеструкция узла – 1 (0,8%). Повторных операций после тиреоидэктомии с целью диссекции клетчатки претракеальной зоны и яремной ямки не проводили. Повторные операции до тиреоидоэктомии с диссекцией клетчатки 4 зоны выполнены 55 (42,3%) больным РЩЖ после первичной операции меньшего объема: всем 12 (9,2%) больным после экономных резекций; 32 (60,4%) из 53 больных после гемитиреоидоэктомии; 11 (52,4%) из 21 больных после субтотальной резекции ЩЖ. Срок проведения повторных операций составлял 2-4 месяца (после исчезновения отека и проявления асептической воспалительной реакции). От повторных операций воздерживались при отказе со стороны пациентов, а также после субтотальной резекции с тиреоидным остатком в зоне доли Welti при локализации патологического процесса в нижнем или верхнем полюсе и обязательном гистологическом заключении об отсутствии злокачественной инвазии в сосуды и за пределы капсулы узла.
    Базисным в послеоперационной курации считался ТТГ – супрессивная терапия тироксином (кроме медуллярного рака). В последние годы более доступной становится радио-йод-аблация, нами рекомендуется этот метод лечения всем пациентам после тиреоидэктомии. По объективным причинам радио-йод-аблацию проходят до 25-30% пациентов с РЩЖ.
    Обязательным после тиреоидэктомии является контроль уровня тиреоглобулина. Возрастание уровня тиреоидеглобулина требует проведения сцинтиграфического исследования скелета и зоны оперативного вмешательства. Ультразвуковой мониторинг зоны оперативного вмешательства нами проводится с периодичностью каждые 3 месяца в первые два года после операции и 2 раза в год в последующие годы наблюдения.
    В группе пациентов (48) с инраоперационной верификацией РЩЖ после тиреоидэктомии рецидив выявлен у 9 (18,8%), в группе (55) после повторной операции – тиреоидектомии и диссекции клетчатки – у 12 (22%), в группе (43) после тиреоидэктомии с послеоперационной диагностикой РЩЖ – у 16 ( 37,2%). У пациентов после операций меньшего объема рецидивы отмечены чаще: после гемитиреоидоэктомии – у 14 (45,2%), после субтотальной резекции ЩЖ – у 5 (50%). Регионарное и отдаленное метастазирование служило показанием для дальнейшей курации пациентов в НИИ онкологии СОРАМН (г. Томск).

  Список литературы:
1. Хирургическая эндокринология / Под ред. А. П. Калинина, Н. А. Майстренко, П. С. Ветшева. – СПб. : Питер, 2004. – 960 с.
2. Диагностика заболеваний щитовидной железы / И. И. Дедов, Е. А. Трощина. – М. : Видар, 2001. – 128 с.
3. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы / В. В. Долгов, И. П. Шадова. - М. : Триада, 2002. – С.98
4. Спорные вопросы лечения дифференцированного рака щитовидной железы / Г. А. Мельниченко, Е. А. Трошина, В. Э. Ванушко, П. О. Румянцев, Н. М. Платонова, С. Р. Кавтарадзе // Проблемы эндокринологии. – 2008. – Т. 54, № 2. – 14-21.
5. Рак щитовидной железы / В. Э. Ванушко, Н. С. Кузнецов, П. И. Гарбузов, В. В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. – 2005. – Т. 51 № 4. – С. 43-51.