Иркутский Государственный медицинский университет, Иркутское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы
Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2008 год, Том 5, выпуск 1), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника
Общеизвестно, что регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы являются статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001г., а также Приказ № 1208 от 11.12.1978г. МЗ СССР о введении в экспертную практику «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных поврежде-ний». Однако, используемые на сегодняшний день судебно-медицинскими экспертами указанные «Правила» не полностью соответствуют статьям УК РФ и УПК РФ, в них содержится ряд позиций, порождающих определенный субъективизм в работе экспертов и снижающих объективную оценку степени причиненного вреда здоровью.
При этом особого внимания, по нашему мнению, в аспекте повышения уровня объективности экспертных выводов, заслуживает оперативная разработка официальных рекомендательных указаний по установлению степени причиненного вреда здоровью в случаях гипотермической трав-мы. Анализ ранее действовавших «Правил» и «Правил» используемых в настоящее время показал отсутствие четких методологических рекомен-даций по установлению степени причиненного вреда здоровью при повреждениях от действия низкой температуры.
Холодовая же травма всегда была актуальна для России, поскольку в силу своего географического положения наша страна охватывает обшир-ные регионы с традиционно низкой зимней температурой – Урал, Сибирь, Дальний Восток, Крайний Север.
Причем наблюдается четкая тенденция к существенному увеличению холодовой травмы [5]. Так в 1983г. на съезде хирургов в г. Архангельске сообщались данные городской клинической больницы №4 г. Москвы, согласно которым за период 1971-1980 годы наблюдались 149 больных с отморожением различной степени и 10 больных с общим переохлаждением; за период же времени с 1993-2002 годы на ле¬чение поступили уже 703 пациенте с отморожениями и 99 с общим переохлаждением, т. е. число больных с отморо¬жением конечностей возросло в 4,7 раз, а с общим переохлаждением - почти в 10 раз; подавляющее число пациентов (около 88%), как с переохлаждением так и с отморожением, являются лицами молодого и среднего, трудоспособного возраста (от 21 года до 60 лет).
Отморожения высоких степеней относятся к тяжелым травмам как мирного, так и военного времени. По данным многочисленных авторов, от-морожения в различных армиях составили от 2 до 16% всех санитарных потерь. Из общего числа отморожений не менее 15% приходится на тяже-лые повреждения Ш-1У степени. Отморожения мирного времени, по данным криопатологов, составляют до 2% и более от всех травм [2]. В структуре всех термических травм холодовые поражения занимают важное место и не столько из-за процентного соотношения, сколько в связи со сложностью лечения, с длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших. К прежнему труду возвраща-ются не более 60%, в Красноярске процент инвалидности после отморожений Ш-1У степени составил 62,4% [1].
Согласно данным наблюдения Городской больницы скорой помощи г. Улан-Удэ летальность при тяжелой степени отморожениях составила около 19%, при крайне тяжелой травме достигла 60% [4].
Тяжесть течения отморожений во многом определяется местными и общими осложнениями. Наиболее часто отмечаются инфекционные ос-ложнения. При отморожениях 3 степени такие осложнения наблюдаются у 10-15%, при отморожении 4 степени – у 17-20% больных. Гнойная инфекция отличается исключительным разнообразием, нередко возникают рожистые воспаления, осложнения могут сопровождаться гнойными флебитами и тромбофлебитами, лимфаденитами, прогрессирующими остеомиелитом, остеоартритом. Распространенные местные нагноительные процессы сопровождаются лихорадкой и могут приводить к раневому истощению. Наблюдаются изменения нервов, кровеносных и лимфатиче-ских сосудов, возникает нейроваскулит, что приводит в последующем к облитерирующему эндартерииту. На фоне нервно-сосудистых рас-стройств у больных развиваются дерматозы, трофические изменения тканей конечностей, некоторые исследователи сообщают о случаях развития плоскоклеточного рака на месте рубцов после отморожения. При тяжелых формах отморожений наблюдаются также изменения со стороны орга-нов, не подвергавшихся непосредственному охлаждению – воспалительные заболевания дыхательных путей, желудка и др. Тяжелые отморожения в 62,4% приводят к инвалидности, вследствие ампутации конечностей, летальность при отморожениях составляет до 3% от числа пострадавших, до 1,6% пострадавших погибают от сепсиса [3].
По нашему мнению, вопрос определения степени тяжести причиненного вреда здоровью при гипотермической травме следует решать с пози-ции общего и местного действия низкой температуры.
Считаем обоснованным и вполне логичным в новые «Правила оценки причиненного вреда здоровью» внести следующие позиции:
1. В раздел ТЯЖКИХ телесных повреждений по признаку опасности для жизни внести следующие положения:
1.1. отморожения 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, отморожения 3 степени более 15% поверхности те-ла, отморожения 2 степени свыше 20% поверхности тела;
1.2. общее действие низкой температуры (общее переохлаждение), сопровождавшееся угрожающими дли жизни явлениями (нарушениями дея-тельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательных систем – сопорозная и коматозная стадии).
2. В раздел не опасного для жизни вреда здоровью, являющего ТЯЖКИМ по последствиям внести следующие положения:
2.1. термическая травма, повлекшая стойкую утрату общей трудоспособности более чем на 1\3;
2.2. потеря какого-либо органа или утрата органом своей функции в результате гипотермической травмы;
2.3. полная утрата профессиональной трудоспособности в результате гипотермической травмы.
3. При оценке степени причиненного вреда здоровью по признаку длительности расстройства здоровья внести следующие положения:
3.1. При длительности расстройства здоровья сроком от 7-21 дня включительно гипотермическая травма причиняет легкий вред здоровью;
3.2. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 21 дня – средней тяжести вред здоровью;
3.3. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 120 дней – тяжкий вред здоровью.
4. В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при травматических изменениях мягких тканей внести следующие положения:
