Иркутский Государственный Медицинский Университет,   Автономная некоммерческая  организация «Ньюстом Эстетик», стоматологическая клиника

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки» (2008 год, выпуск 2), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

  На современном этапе развития ортопедической стоматологии практически в каждой клинической ситуации возможен выбор  нескольких вариантов плана лечения,  которые определяются условиями в полости рта, общим состоянием и соматическим здоровьем пациента, условиями эксплуатации планируемой конструкции, ожиданиями пациента и квалификацией доктора и зуботехнической лаборатории. Однако, при всём многообразии решений составить окончательный план лечения можно, лишь обсудив и согласовав с пациентом все возможные  варианты.
Причём, пациенту необходимо предоставить как можно более полную и достоверную информацию обо всех альтернативных методах, прогнозе и возможных осложнениях. Немаловажен и аспект документирования плана лечения - пациентом заполняется лист информированного согласия, на основании которого приступают к выполнению намеченных процедур. Необходимо полное и подробное заполнение медицинской документации -  договора, анкеты состояния здоровья больного, амбулаторной карты – основных документов,   отражающих все лечебные мероприятия.
Ю.Д.Сергеев, С.В.Ерофеев (1998) считают, что сведения о возможных ятрогенных осложнениях целесообразно предусмотреть либо в информационной части договора об оказании медицинской услуги, либо в листе согласования как приложении к истории болезни. Причём, если  о возможности наступления вреда здоровью при оказании медицинской услуги врачом (медицинским учреждением) и пациентом была достигнута предварительная договорённость, такой вред может считаться правомерным, если установлены возможные размеры и обстоятельства его наступления в границах, не противоречащих общественной нравственности и основам правопорядка, как сообщает Тихомиров А.В. (1996).
Проиллюстрируем высказанные соображения клиническим случаем, имевшим место в нашей практике. В  клинику обратился пациент К. с жалобами на частичное отсутствие зубов нижней челюсти, затруднения при пережевывании пищи, сочетающиеся с  периодическими ноющими болями в области зуба нижней челюсти слева, усиливающимися при накусывании.
При клиническом обследовании пациента обнаружен дефект зубного ряда нижней челюсти в области зубов 35, 36, 37, дистально ограниченный зубом 38, с разрушенной на 2/3 коронковой частью. Мезиальный наклон продольной оси зуба составлял около 45°. При перкуссии отмечена  болезненность. Зуб имел подвижность  II степени. На рентгенограмме отмечено разволокнение кортикальной пластинки альвеолярной кости,  расширение периодонтальной щели до 0,8 мм.
Пациенту поставлен диагноз: частичное отсутствие зубов нижней челюсти (III  класс по Кеннеди),  осложнённое хроническим апикальным периодонтитом зуба 38.
После проведённого эндодонтического лечения зуба 38 и восстановления коронковой части литой культевой штифтовой вкладкой, возникла необходимость планирования способа восстановления дефекта зубного ряда. Дефект относился скорее к группе средней протяжённости ввиду отсутствия трёх зубов бокового отдела зубного ряда. Ввиду того, что первые моляры являются так называемыми «ключами окклюзии», и именно в области  образовавшегося дефекта находится центр формирования пищевого комка, прогнозируемая жевательная нагрузка на планируемую конструкцию значительна.
 В подобных случаях мостовидная конструкция кажется наиболее очевидным и традиционным решением, однако, состояние периапикальных тканей и наклон оси зуба 38 не позволял рассчитывать на долговечность данной конструкции, и прогноз состояния опорных зубов в таком случае был  бы неутешителен.
Более современная и органосберегающая технология - установка имплантатов - не представляет никакой сложности в случае наличия достаточного количества костной ткани в области дефекта, однако и от этого плана  пришлось отказаться в силу выраженной атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти в области дефекта, и близкого пролегания нижнечелюстного канала. После получения информации о возможных осложнениях при выполнении операции остеопластики и  латерализации (со смещением нижнечелюстного нерва) пациент отказался  от оперативного вмешательства по имплантации.
Рассматривалась возможность изготовления съёмного мостовидного протеза с кламмерной фиксацией на опорные зубы 34, 38, изготовленного на основе безакрилового каркаса. Однако в эстетическом плане данная конструкция не соответствует ожиданиям пациента. К тому же, вследствие состояния зуба 38 пришлось отказаться от кламмерных элементов фиксации, для уменьшения  функциональной  нагрузки пародонта в горизонтальной плоскости.
Из съёмных конструкций предпочтение было отдано малому седловидному бюгельному протезу, а богатый арсенал материалов и разнообразие элементов фиксации позволили сделать более рациональный выбор.
В окончательном варианте было признано оптимальным такое конструктивное решение: металлокерамические коронки с опорой на витальные зубы 33, 34 с замковым элементом фиксации шаро-амортизационного типа, и малый седловидный  бюгельный протез с телескопическим элементом фиксации с опорой на зуб 38. Телескопическая фиксация выбрана нами ввиду возможности распределения функциональной  нагрузки по направлению, совпадающему с продольной осью зуба.
Пациенту была дана полная информация и прогнозные рекомендации по названному плану лечения. В том числе в случае возможной потери дистальной опоры. Пациент подписал лист информированного согласия. Протезирование было проведено в сроки 2,5 недели с последующим двукратным осмотром для коррекции. Пациенту назначено  диспансерное наблюдение  1 раз в 3 месяца.
После завершения лечения пациента, обучения пользованию и уходу за протезом, проводилось наблюдение в клинике с целью контроля за  состоянием зуба 38 и периапикальными тканями в течение восемнадцати месяцев. Результаты обследования выявили постепенное восстановление рисунка альвеолярной костной ткани,  клиническое благополучие. Было достигнуто полное соответствие ожиданиям пациента по функциональным и эстетическим параметрам.
Таким образом, в различных ситуациях богатейший современный  арсенал  методов ортопедического лечения и конструкций позволяет выбрать оптимальную и оправданную конструкцию протеза в каждом конкретном случае. Полученный в клинике результат во многом определяется грамотным и полным информированием пациента, детально отражённым в документации, что позволяет достичь полного соответствия достигнутого сформированным ожиданиям пациента.
  Пациент имеет право знать, на что он идёт, а также на что и в каких пределах в этой связи может рассчитывать. Необходимо достигнуть общего с пациентом взгляда на вещи, так как  он не обладает специальными знаниями о свойствах и характере услуги. Благодаря  обсуждению с пациентом состояния его здоровья. Требуемого лечения, его вариантов, степени риска возникновения осложнений при лечении, вероятности благоприятного исхода он вовлекается в процесс принятия решения. При соблюдении деонтологических принципов подобное информирование позволяет установить с больным доверительные отношения и тем самым достигнуть сотрудничества в лечении.

  Список  литературы:
1. Афанасьев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматология. Запись и ведение истории болезни / М., ВУНМТ Росздрава, 2006.- 316 с.
2. Бродерсон С.П. Варианты препарирования зубов под полные и частичные восстановления (коронки, накладки) из литьевой керамики, фиксируемые адгезивом / М.: Квинтэсс., 1995.- С. 85-87
3. Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И., Салин Р.М. Анатомия зубов человека / М.: Мед. книга, 2000. - 193 с.
4.Жулев Е.Н. Металлокерамические протезы. Изд-во НГМА / Нижний Новгород 2005.- 236 с.
5. Маркскорс Р. Съемные стоматологические реставрации / М.: Dent, 2006.- С.256-274
6. Штегер Э. Анатомическая форма жевательной поверхности зуба / М.: Квинтэсс., 1996.- 93с.
7. Уайз М. Ошибки протезирования, лечение пациентов с несостоятельностью реставрации зубного ряда / М.: Азбука,  2007.- C. 254-272
8. Шиллинбург Г., Якоби Р., Бракетт С.. Основы препарирования зубов/ М.: Азбука, 2006.- C. 450-476