Медицинская академия последипломного образования, кафедра акушерства и гинекологии №2,  Санкт-Петербург

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки» (2008 год, выпуск 2), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Пациентки, страдающие синдромом тазовых болей, представляют особую группу гинекологических больных, помочь которым традиционная медицина зачастую бессильна (в лучшем случае здесь ей удастся добиться непродолжительной ремиссии). Одной из ведущих причин развития синдрома тазовых болей являются хронические воспалительные заболевания органов малого таза.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗМОТ) являются распространенной нозологической группой в структуре гинекологических заболеваний  [1; 2; 3; 4]. Неадекватная антибактериальная терапия, широко распространенное самолечение приводят, как правило, к хронизации процесса, который лежит в основе ряда патологий. Прежде всего это относится к различным формам нарушения репродуктивного  здоровья женщины, к формированию синдрома тазовых болей, что является частой причиной инвалидизации женщин фертильного возраста, а также к развитию целого каскада психосоматических заболеваний, лечение которых требует существенных экономических затрат, но, к сожалению, малоэффективно. Помимо этого, хронический воспалительный процесс в органах малого таза формирует основу таких патологических процессов как эндометриоз, эктопические формы беременности, неопластические заболевания шейки матки, патологическое течение беременности. С течением времени вос¬палительный процесс в половых органах и в органном нервном сплетении вызывает развитие дистрофических изменений, и с этого момента назначение антибактериальных препаратов становится малоэффективным или неэффективным вовсе. На первый план среди клинических симптомов выходит болевой синдром, купирование которого является основной задачей существующих на сегодняшний день терапевтических схем. Рецидивы хронических форм ВЗОМТ редко связаны с бактериальным фактором - как правило, они возникают на фоне психоэмоциональных и физических перегрузок, стрессовых ситуаций, переохлаждения и т. д. Таким образом, по¬лучается, что подавляется инфекция, которой уже не существует или она находится в таком состоянии, что недоступна для действия антибактериальных препаратов. В случаях с большинством подобных состояний врачи имеют дело уже не с самим воспалением как таковым, а с его последствиями, которые вылечить антибиотиками невозможно. Тем не менее, практически все рекомендуемые схемы лечения рецидивов ВЗОМТ назначаются без учета длительности существующей патологии и включают в себя антибактериальные препараты.
Рассматривая вопрос о терапии воспалительных заболеваний половых органов в современных условиях, постоянно приходится сталкиваться с проблемой полипрагмазии [1].  Поскольку клинические проявления хронических форм ВЗОМТ чрезвычайно многообразны и встречаются в различных комбинациях, то и многообразие этиологических, патогенетических и симп¬томатических подходов, объединенных в одной схеме, приводит к тому, что одной больной одновременно назначается до 8-10 препаратов с минимальным непродолжительным эффектом, или, в связи с появлением побочных эффектов терапии,  лечение прекращается досрочно.
Болевой синдром длится годами, беспокоя больную. Зачастую пациентки госпитализируются. .Подобный контингент больных занимает от 8 до 12% коек в круглосуточном стационаре. Госпитализация осуществляется от 2-3 до 8 и более раз в течение одного года, что с экономической точки зрения является совершенно неоправданным, поскольку состояние больных не требует круглосуточного наблюдения. Необоснованна госпитализация этих больных и с медицинской точки зрения, учитывая тот' факт, что реабилитационный период занимает не менее месяца, в то время' как средний койко-день при одном законченном случае в гинекологии составляет от 4 до 7 суток (то есть желательно, чтобы по окончании указанного срока больная была выписана с положительным эффектом, причем чем раньше, тем выше будет показатель оборота койки). Очевидно, что в течение отведенного и оплаченного фондом ОМС срока лечения одного гинекологического больного нет возможности не только провести полноценный курс реабилитационных мероприятий, но и снять обострение как таковое. Больные в этих случаях, как правило, продолжают начатую в стационаре схему амбулаторно, зачастую без наблюдения врача, и не всегда ее заканчивают, способствуя тем самым дальнейшей хронизации процесса.
Таким образом, необходимость разработки новых схем терапии при хронических формах воспалительных заболеваний органов малого таза с использованием стационарозамещающих технологий, позволяющих контролировать процесс лечения и освобождающих при этом дорогостоящую койку в круглосуточном стационаре, является актуальной социально-экономи¬ческой проблемой.
В течении 12 месяцев наблюдались и проводилось лечение 52 пациенток с хроническими формами воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), получавших лечение в условиях дневного стационара (ДС) Сертоловской городской больницы. У 49 (94,2%), женщин диагностирован хронический сальпингоофорит и у 5 (9,6%) - эндометрит, подтвержденный гистологически. Длительность заболевания составила не менее 4 лет, в среднем этот срок соответствовал 6,3 + 2,1 годам. Преимущественно это были женщины репродуктивного периода (94,2%); средний возраст составил 32,2 + 3,7 года. Трое женщин были старше.45 лет, у двух из них длительность постменопаузы составила более 14 месяцев.
Большинство женщин (69,8%) смогли достаточно четко указать начало заболевания. В подавляющем большинстве случаев начало заболевания сопровождался острым воспалительным процессом - как правило, это была острая восходящая инфекция или осложненный постабортный период. В 12 (24,4%) наблюдениях определить начало заболевания не удалось, при этом болевой синдром беспокоил пациенток не менее 4-5 лет. Во всех случаях данная госпи¬тализация была далеко не единственной (в среднем не менее 5 раз на каждую пациентку за последние 2 года); большинство больных уже неоднократно проходили курсы комплексной терапии с обязательным включением антибактериальных препаратов. Средний срок ремиссии составил не более 3-х месяцев (в сред¬нем 1,5-2 месяца). В ряде случаев и того меньше: как отмечает большинство самих пациенток   «до очередного переохлаждения». Более стойкий эффект от лечения наблюдался в случаях санаторно-курортного лечения, когда женщина получала полноценный курс физиотерапевтических процедур при этом продолжительность ремиссии достигала 3-4 месяцев.
Достоверных различий в жалобах и данных объективного обследования среди больных хроническим эндометритом и сальпингоофоритом не получено, схемы терапии также не имели принципиальных отличий. В связи с этим больные были объединены в одну группу.
Основной жалобой пациенток, страдающих хроническими формами ВЗОМТ, были боли внизу живота с иррадиацией в пояснично-крестцовую область. Периодически боли усиливались - как правило, это наблюдалось в холодное время года после переохлаждения. Нарушение менструального цикла отмечено у 33 пациенток (63,4%). В большинстве случаев это был предменструальный синдром (28 пациенток или  53,8% от числа наблюдаемых) и альгодисменорея (24 пациентки или  46,1% от числа наблюдаемых);), причем усиление болей наблюдалось в конце менструации. У пациенток с хроническим эндометритом в одном случае отмечено межменструальное кровомазание, у двух - кровомазание в постменопаузе (длительность менопаузы более 1 года). Исследование показало, что в большинстве случаев течение хронических форм ВЗОМТ и даже момент обострения протекает на фоне минимальных изменений «белой» крови или даже без таковых. Лишь у 9 (17,3%) пациенток был отмечен незначительный лимфоцитоз. Следует отметить, что у этой категории пациенток наблюдали нестойкий суб¬фебрилитет, преимущественно в вечернее • время. Уровень гемоглобина и количество эритроцитов так же находилось в пределах нормы, но обращало на себя внимание то обстоятельство, что практически у половины пациенток (23 случаев; 44,2%) гемоглобин был на нижней границе нормы или несколько ниже ее, но не менее 100 г/л. Однако жалобы на слабость и утомляемость, а также на снижение работоспособности .предъявляли 46 пациенток (88,4%), независимо от изменений «красной» крови.
В большинстве случаев жалобы, предъявляемые больными при первичном осмотре, не соответствовали данным объекивного осмотра. При гинекологическом исследовании в 9 (17,3%) случаях диагностирована миома матки, подтвержденная при УЗИ. Течение заболевания у всех пациенток бессимптомное. Все случаи симптомных миом матки и аденомиоза были ис¬ключены из данного исследования для объективности анализа полученных данных.
Во всех случаях отмечалась более или менее выраженная рубцовая тяжистость в области придатков матки. У 49 из 52 пациенток при ультразвуковом исследовании • также были обнаружены косвенные при¬знаки спаечного процесса. При УЗИ органов малого таза обращало на себя внимание мультикистозное изменение яичников. При этом их размеры укладывались в возрастные границы нормы, но появлялись структурные изменения: фолликулы диа¬метром 3-4 мм визуализировались как по периферии яичника, так и в центральных отделах - на одной эхотомограмме их наблюдалось не менее 10-12. Изменения при этом носили двухсторонний характер.
У пациенток с хроническим эндометритом объективно оценить ультразвуковую картину было затруднительно, поскольку две женщины из трех находились в постменопаузальном периоде. У женщин репродуктивного возраста отмечалось относительное уменьшение толщины функционального слоя эндометрия соответственно дню менструального цикла, а также расши¬рение базального слоя эндометрия (за счет зоны пониженной эхогенности) до 4 мм.
Пациентки получали лечение в условиях дневного стационара. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 6+1,2 койко-дня. В реабилитационную схему были включены: трудотерапия (от 4 до 6 сеансов), абдоминальная декомпрессия, лечебная физкультура, транскраниальная электростимуляция и в ряде случаев - фитотерапия.
Гирудотерапию как монотерапию (в 80,8% случаев) или в сочетании с другими лечебными мероприятиями (в 19,2% случаев) прошли все включенные в исследование пациентки. Постановка пиявок осуществлялась в гинекологическом кресле эндовагинально, в верхней трети влагалища преимущественно в проекции боковых сводов. Во время одного сеанса ставилось от 2 до 4 пиявок. Длительность процедуры составила в среднем 30-40 минут. Кровянистые выделения из половых путей сохранялись в среднем 6-8 часов после постановки пиявок, дополнительных гемостатических мероприятий ни в одном случае не потребовалось. Переносимость процедуры удовлетворительная. Три сеанса проводили ежедневно, далее через день.
Уменьшение болевого синдрома через 1 сеанс гирудотерапии отметили 15 пациенток (28,9%), через 3 сеанса - 37 женщин (71,2%). При этом в ряде случаев больные отмечали нормализацию сна и общего са¬мочувствия. Анализ ближайшего катамнеза показал, что на фоне исчезновения болевого синдрома восстановилась гармония половых отношений: среди 34 пациенток (65,3%) с диспареунией болезненный коитус продолжал беспокоить 6 (11,5%), при этом акушерско-гинекологический анамнез этих женщин не позволял исключить синдром Аллена-Мастерса.
Абдоминальная декомпрессия проводилась на аппарате «Надежда» с разрежением в 9-12 атмосфер. Абдоминальную декомпрессию в сочетании с гирудотерапией получили 4 женщины, у которых после третьего сеанса гирудотерапии сохранялся болевой синдром. В общей сложности данная группа женщин получила от 5 до 6 сеансов гирудотерапии и 3-4 процедуры абдоми¬нальной декомпрессии с положительным эффектом. Дополнительного назначения медикаментозных препаратов ни в одном случае не потребовалось.
Транскраниальную электростимуляцию (ТЭС) проводили на стационарном аппарате «Трансаир» по стандартной методике, в среднем 5-6 процедур по 30 минут. Показаниями для включения ТЭС в реабилитационную схему были климактерический синдром (5 женщины) и предменструальный синдром (14 женщин). Активное исследование менструального цикла в течение 3-х ближайших менструаций, после выписки женщин, показало, что предменструальный синдром сохранился лишь у трети (5; 35,7%) из 14 пациенток, получавших ТЭСбез дополнительной медикаментозной коррекции. Следует отметить, что из 13 пациенток, прошедших курс гирудотерапии, но не получавших ТЭС, уменьшение исчезновение симптомов предменструального синдрома отметили 9 женщин (69,2%).
При выписке из дневного стационара 29 женщинам (55,7%), в зависимости от длительности и выраженности болевого синдрома в анамнезе, а также от частоты рецидивов, была рекомендована повторная госпитализация в ДС с прохождением повторного курса гирудотерапии (через 2-4 месяца после первой). При повторной госпитализации возоб¬новление болевого синдрома, но меньшей интенсивности, отметили лишь 6 (11,5%) пациентки. 7 (13,4%) женщин от плановой госпитализации отказались, мотивируя отказ тем, что в настоящий момент чувствуют себя удовлетворительно и их соматическое состояние не требует какой-либо кор-рекции. Однако в последующем указанные пациентки вновь были госпитализированы в ДС (но не ранее чем через 6 месяцев), с жалобами преимущественно на болевой синдром. В 4 случаях из 5 обострение раз¬вилось в осеннее время года. У 20 женщин (38,4%), получивших два курса гирудотерапии с интервалом в 3-4 месяца, межрецидивный период после второго курса составил не менее 8 месяцев. Большинство женщин отметили, что после гирудотерапии не было традиционного для них сезонного обострения заболевания. Анализ полученных данных позволил сделать вывод о необходимости повторных курсов трудотерапии при длительности заболевания более 3 лет, со стойким болевым синдромом и частыми обострениями (3—5 раз в год). Помимо этого, у данной категории больных будут обоснованы противорецидивные курсы гирудотерапии (3-4 сеанса, че¬рез день) до 2 раз в год, от которых в последующем можно будет отказаться по мере улучшения состояния.
Опрос женщин показал, что в целом отношение к гирудотерапии положительное, лишь в редких случаях приходится сталкиваться с психологическим барьером   боязнью пиявки. Однако данное препятствие легко устранимо после соответствующих бесед с пациенткой. Помимо уменьшения и исчезновения длительно существующего болевого синдрома практически все больные (42; 80,7% пациенток) отметили улучшение самочувствия в целом, подъем работоспособности, снижение утомляемости, то есть улучшение качества жизни. Показательным является тот факт, что, несмотря на то, что данная процедура является хозрасчетной, поскольку не входит в перечень медицинских услуг, оплачиваемых фондом ОМС, все женщины без исключения при опросе указали, что при необходимости лечения в дальнейшем они бы предпочли гирудотерапию альтернативным стандар¬тным схемам лечения, предоставляемым при наличии полиса ОМС бесплатно.
В качестве важного положительного момента все опрошенное женщины отметили основное преимущество дневного стационара - возможность полноценного обследования и получения эффективной квали¬фицированной помощи под наблюдением медицинского персонала в удобное для них время и пребывание дома после завершения процедур.
В заключение следует отметить, что при достаточно широком спектре положительных эффектов имеются и противопоказания для проведения данной процедуры. Классическим абсолютным противопоказанием к гирудотерапии считается гемофилия, а относительными являются резко выраженные астения, анемия, гипотония, вторичные иммунодефицита, кахексия и некоторые другие заболевания. Эти противопоказания, как правило, снимаются при поэтапном введении в программы лечения гибридных технологий с участием гирудотерапевтических методов.
Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность использования натуропатических методов лечения и гирудотерапии в частности при лечении хронических форм ВЗОМТ у женщин. Учитывая многочисленность рассматриваемой категории больных, которые чаще всего не нуждаются в госпитализации в круглосуточный стационар, предлагаемую терапевтическую методику целесообразно проводить либо амбулаторно, либо в условиях дневного стационара.

Литература
1.    Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов: Методические материалы/ Под ред. акад. В.Н.Серова М., 2003.24с.
2.    Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. СПб., 2000.537с.
3.    Савинов В.А. Клиническая гирудотерапия. Брянск, 2002.446с.
4.    Савинов В.А. Лечение урогенитальных инфекций и патогенетически связанных с ними заболеваний у женщин пиявками и другими природными средствами. М., 2001.246с.