Пермская государственная медицинская академия  им. ак. Е.А.Вагнера

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2008 год, Том 5, выпуск 1), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Сердечно-сосудистые    заболевания    на    протяжении    уже    многих    лет удерживают печальную пальму первенства в структуре смертности населения России. Так, среди мужчин 40-59 лет эти заболевания составляют 40% всех случаев смерти. Из них 80% умирает от ИБС, в основном, от инфаркта миокарда. По данным патологоанатомических исследований, уже в возрасте 20-39 лет частота встречаемости липидных пятен в коронарных артериях достигает 65-75%, а в возрасте 40-59 лет она составляет 70-90% (В.С. Жданов и др., 2002). К сожалению, диагностика доклинической стадии атеросклероза, в которой основой профилактики является нивелирование факторов риска, достаточно трудна. Описаны клинические маркеры атеросклероза, выявление которых возможно уже при первом контакте с пациентом (Э. III. Халфен, 1984; Е. И. Чазов, 1992), разработаны методики визуализации атеросклеротического поражения сосудов (рентгенологическое, ядерно-магнитное, радионуклидное, томографическое и другие исследования). Одним из неинвазивных методов выявления атеросклероза является ультразвуковое сканирование артерий. Sorensen К. Е. и соавт. (1997) была показана тесная корреляция атеросклеротического поражения общей сонной артерии с аналогичными изменениями коронарных артерий, особенно у лиц моложе 50 лет: по данным аутопсии атеросклерозу коронарных артерий в 98% случаев сопутствует атеросклероз обшей сонной артерии. Представляет интерес определение показаний к ультразвуковому сканированию артерий у практически здоровых лиц с факторами риска и маркерами атеросклероза.
Целью исследования явилась оценка взаимосвязи изменений сосудистой стенки, выявляемых по данным ультразвукового сканирования, с факторами риска и клиническими маркерами атеросклероза.
Методы исследования. Обследовано 20 практически здоровых лиц (из них 8 мужчин) в возрасте от 40 до 50 лет (средний возраст 46,6±1,2 лет). Клиническое интервью проводилось при помощи анкеты «САМПО» (Б. В. Головской, В. А. Тарасов и др. 2001) с целью оценки фонового состояния здоровья, риска развития артериальной гипертензии, ИБС и уровня стрессовой нагрузки, а также для выявления факторов риска атеросклероза. Методы физикального исследования включали: определение роста (см) и массы тела (кг), определение индекса Кегле; пальпаторную оценку качеств пульса на лучевой артерии и характеристик височных артерий; аускультацию артерий (общих сонных, левой подключичной, почечных, подвздошных, бедренных и др. артерий, восходящей и брюшной аорты) в стандартных точках (Е. И. Чазов и др., 1992); измерение систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД). Осуществлялась визуальная оценка выраженности диагональной складки мочки уха (ДСМУ) по Э. Ш. Халфену (1984). Исследование липидов сыворотки крови проводилось после 12-часового голодания ферментативным колориметрическим методом реагенгами фирмы «НUМАN» (Германия), включало определение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Уровни холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП) получены расчетным методом (М. Вудли, А. Уэлан, 1995). Коэффициент атерогенности (КА) вычислялся по формуле А. С. Климова. Исследование сосудов проводилось с помощью ультразвука высокого разрешения в триплексном режиме (В, ЦДК, РW на аппарате «АLОКА 5000» (Япония) по стандартной методике. Сканировались: правая и левая общие сонные артерии (ПОСА, ЛОСА), начальные сегменты правых и левых наружных сонных артерий (ПНСА, ЛНСА), правых и левых внутренних сонных артерий (ПВСА, ЛВСА), плечеголовной ствол (ПГС), правая плечевая артерия (ППА). Оценивались параметры: наличие атеросклеротических бляшек, величина комплекса интима-медиа (КИМ) в перечисленных сосудах, систолический (Дсист.) и диастолический (Ддиаст.) диаметры правой общей сонной и правой плечевой артерий. Исследование эндотелийзависимой релаксации правой плечевой артерии осуществлялось в пробе с реактивной гиперемией (РГ) по методике D. S. Се1еmajer и соавт. (1992). по результатам пробы рассчитывался прирост диаметра правой плечевой артерии (∆Д). Данные представлены в виде средних величин со среднеквадратичными ошибками.
В    качестве    клинических   маркеров    атеросклероза   рассматривались: диагональная  складка мочки  уха  (ДСМУ)  разной  степени  выраженности  по Халфену, извитые, плотные височные артерии, «напряженный» пульс, сосудистые шумы, симптомы церебральной дисфункции (нарушение сна, снижение памяти на текущие события, быстрая умственная утомляемость, головная боль, связанная с умственным напряжением, ощущение шума в голове, несистемное головокружение).
Результаты исследования и их обсуждение. По результатам клинического интервью и физикальным данным обследованные разделены на две группы: I - с малым количеством (0-3) клинических маркеров атеросклероза (11 чел.), II - с большим количеством (4-5) маркеров (9 чел.). Группы сопоставимы по возрасту и полу. Нами не выявлено атеросклеретических бляшек в сканированных сосудах. Однако у лиц с большим количеством маркеров атеросклероза величина КИМ правых и левых наружных сонных артерий превышала таковую у лиц с меньшим количеством маркеров (табл. 1).

 

Таблица 1

Комплекс интима-медиа брахиоцефальных артерий у лиц с разным количеством

 маркеров атеросклероза (мм)

группы	ПГС	ПОСА	ПНСА	ПВСА	ЛОСА	ЛНСА	ЛВС А
лица с 0-3 маркерами	0,88±0,04	0,73±0,05	0,53 ±0,03	0,58±0,04	0,71+0,05	0,55±0,04	0,63±0,04
лица с 4-5 маркерами	0,84+0,04	0,70±0,03	0,62±0,03*	0,66±0,02	0,70±0,00	0,60+0,03*	0,64+0,04

Примечание:   * - р=0,03 (по критерию Манна-Уитни).

 

Систолический и диастолический диаметры правой плечевой артерии у лиц с большим количеством маркеров атеросклероза меньше, чем у лиц с малым количеством маркеров. Однако разницы в выраженности эндотелий-зависимой вазодилатации ППА между группами не выявлено, так же, как не обнаружено разницы в систолических и диастолических диаметрах ПОСА (табл. 2).

Таблица 2

Диаметр (мм) правых общих сонных артерий и правых плечевых артерий, прирост

 диаметра правых плечевых артерий в пробе с реактивной гиперемией (%) у лиц с разным количеством маркероватеросклероза

 

группы	ПОСА		ППА
	Дсист.	Ддиаст.	Дсист.	Ддиаст.	∆Д
лица с 0-3 маркерами	6,35±0,38	6,И±0,38	4,08+0,25	4,00±0,26	11,65±1,95
лица с 4-5 маркерами	6,28+0,35	6,08±0,36	3,70±0,06*	3,61±0,05*	12,46±1,05

 

 

 

 

 

 

Примечание:   * - р=0,002 (по критерию Манна-Уитни).

 

 

Толщина стенок артерий и диаметр их просвета взаимосвязаны с факторами риска атеросклероза у всех обследованных. Величина КИМ ПОСА, ПНСА и ЛНСА положительно коррелирует с возрастом обследованных (r=0,49-0,63, р=0,01). Увеличение индекса Кетле сочетается с большей величиной КИМ ПНСА и ЛНСА (r=0,45, р=0,04), причем у лиц с большим количеством маркеров атеросклероза указанная связь теснее (r=0,68, р=0,01). Кроме того, у последних с нарастанием индекса Кетле уменьшается прирост диаметра ППА после снятия ее 5-мин. окклюзии (r=-0,66, р=0,02).
Величина КИМ ПОСА, ПНСА, ЛОСА и ЛНСА положительно коррелирует с уровнем САД и ДАД (r=0,47-0,64, р=0,04-0,02), а также с наличием в анамнезе эпизодов повышения АД (r=0,46-0,68, р=0,04-0,02), особенно в группе лиц с большим количеством маркеров (r=0,65-0,76, р=0,01). Систолический и диастолический диаметры ПОСА зависят от уровня ДАД (r=0,58-0,60, р=0,02).
Уровень липидов крови (ОХС, ХС-ЛПОНП, ТГ) и КА положительно связан с величиной КИМ ПНСА, ПВСА, ЛНСА и ЛВСА только у лиц с большим количеством маркеров (r=0,60-0,76, р=0,01), у них же указанные показатели липидного спектра отрицательно коррелируют с величиной прироста диаметра ППА в пробе с РГ (r=0,85-0,88, р=0,01). В этой группе меньшие исходные систолический и диастолический диаметры ППА, а также диаметр ППА после РГ сочетаются с наследственностью, отягощенной по артериальной гипертензии. ИБС, внезапной смерти, инсультам (r=-0,68-0,86, р=0,01).
С нарастанием количества маркеров атеросклероза увеличивается толщина стенки ПНСА (r=0,42, р=0,04). Степень выраженности ДСМУ поло-жительно коррелирует с величиной КИМ ПОСА и ПВСА у всех обследованных (r=0,52-0,60, р=0,02). Увеличение показателей КИМ брахиоце-фальных артерий (ПНСА, ПВСА, ЛОСА, ЛНСА, ЛВСА) ассоциируется с появлением комплекса церебральных симптомов, в основном с ощуще-нием шума в голове (r=0,47-0,53, р=0,04) и снижением памяти на текущие события (r=0,55, р=0,04) у всех обследованных, однако у лиц с большим количеством маркеров взаимосвязи выражены сильнее (r=0,65-0,79, р=0,02). У последних также толщина стенки ПГС сочетается с наличием жа-лоб на повышенную умственную утомляемость (r=0,70, р=0,04) и головокружение (r=0,72, р=0,03).
Кроме того, у лиц с 4-5 маркерами атеросклероза большая толщина стенки ПГС сочетается с наличием сосудистых шумов (r=0,78, р=0,03), а систолический и диастолический диаметры ППА отрицательно коррелируют с наличием сосудистых шумов (r =-0,72-0,79, р=0,02).
Высокий риск артериальной гипертензии коррелирует с большей толщиной стенки ПНСА, ПВСА, ЛНСА и ЛВСА (r=0,52-0,62, р=0,02) у всех обследованных, но у лиц с наличием 4-5 маркеров атеросклероза указанная взаимосвязь сильнее (r=0,77-0,81, р=0,01). Риск ИБС возрастает с уве-личением показателя КИМ ПГС (r=0,43, р=0,04) у всех обследованных лиц и дополнительно с меньшим систолическим диаметром ППА у лиц с большим количеством маркеров (r=-0,65, р=0,03).
Таким образом, комбинация из четырех и более клинических маркеров сочетается с увеличением толщины комплекса интима-медиа брахиоце-фальных артерий и уменьшением просвета правой плечевой артерии, что является косвенным признаком атеросклеротического поражения арте-рий. Наличие отдельных маркеров атеросклероза (сосудистых шумов, ДСМУ, комплекса церебральных симптомов) взаимосвязано не только с толщиной стенок брахиоцефальных артерий, но и с уменьшением систолического и диастолического диаметров правой плечевой артерии, осо-бенно в группе с большим количеством маркеров. Факторы риска атеросклероза (возраст, наследственность, уровень АД и липидов крови, индекс Кетле) ведут к увеличению показателей КИМ брахиоцефальных артерий, что более ярко проявляется у лиц с большим количеством маркеров.
Следовательно, при планировании профилактических мероприятий целесообразно разделить лиц старше 40 лет на группы с малым (0-3) и большим (4 и более) количеством клинических маркеров атеросклероза и последним уделять особое внимание. Кроме того, выявление большого количества маркеров атеросклероза в любом возрасте является показанием к исследованию липидного спектра крови и ультразвуковому сканиро-ванию брахиоцефальных сосудов. Клинические маркеры атеросклероза имеют несомненную диагностическую ценность, поскольку отражают толщину артериальной стенки и диаметр просвета артерии, что может свидетельствовать не только о наличии атеросклеротического поражения артерии, но и высоком риске клинических проявлений атеросклероза.