Военно-медицинская академия МО РФ

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки» (2008 год, выпуск 2), под редакцией проф., д.м.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

В структуре боевых травм и массового травматизма мирного времени в чрезвычайных ситуациях, характерных для медицины катастроф, обширные мышечные повреждения, вызываемые длительным раздавливанием мягких тканей обломками разрушенных оборонительных сооружений и зданий, обвалами грунта и горных пород, занимают видное место. Несмотря на то, что местные клинические проявления повреждений подобного типа травм были описаны еще Н.И.Пироговым в «Началах общей военно-полевой хирургии», впервые русские военные врачи столкнулись с этой проблемой при оказании помощи жертвам землетрясения в 1908 г в Италии, когда под руинами зданий было погребено более 100 000 человек. С этого времени патогенезу нарушений в различных органах и системах посвящено большое количество работ и установлено, что наиболее грозным осложнением является почечная недостаточность [7 - 9]. Общность онтогенетических и филогенетических связей почек и печени обусловливает их заместительное участие в развитии и течении различных форм патологии. При тяжелой компрессионной травме тяжесть гепаторенальных расстройств определяет не только характер клинического течения синдрома длительного раздавливания, но и исходы. Дисфункции печени при обширных мышечных повреждениях мышц и последующем миолизе обусловлена рядом причин, к числу которых, в первую очередь, следует отнести расстройства системной гемодинамики и органного кровотока, ишемию органа и повреждения его структур токсическими продуктами аутолиза травмированных мышц [1, 3, 4, 9]. Клинические симптомы, свидетельствующие о дисфункции печени появляются у пострадавших к концу первой недели и характеризуются желтушным окрашиванием склер, мягкого неба и кожи, повышенным содержание билирубина в крови и угнетением дезинтоксикационной функции печени [6]. Однако фактические нарушения функции печени возникают уже в первые сутки, но остаются мало изученными, поскольку обстановка и тяжелое состояние пострадавших не позволяют использовать полный арсенал инструментальных методов исследования печени и функциональной диагностики ее расстройств. В связи с этими обстоятельствами цель настоящего исследования заключалась в экспериментальном изучении влияния массивных закрытых повреждений скелетных мышц на функциональное состояние печени в раннем посттравматическом периоде.
МЕТОДИКА. Работа выполнена на 60 ненаркотизированных беспородных крысах-самцах массой 160-180 г (одобрено Комитетом по этике Военно-медицинской академии). Повреждение скелетных мышц моделировали 4-х часовым сдавлением мягких тканей тазовых конечностей в тисках площадью 5 см2 с желобообразным вырезом для предупреждения перелома бедренной кости [8]. Контролем служили иммобилизованные животные. Материал для исследования забирали сразу после травмы и спустя 6, 12, 24 и 72 ч. Экскреторную функцию печени оценивали по скорости выведения из сосудистого русла бромсульфалеина [2], дезинтоксикационную – по активности N-демитилазы амидопирина [4], скорости выведения антипирина из сосудистого русла [4] и продолжительности сна животных при внутрибрюшинном введении им гексенала в дозе 60 мг/кг [4], о метаболической функции печени судили по активности аминотрансфераз, лактата и пирувата [5]. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Установлено, что нарушения функций печени после массивных закрытых мышечных травм возникают уже в первые часы после повреждений. У интактных крыс график элиминации бромсульфалеина, введенного внутривенно в дозе 30 мг/кг массы тела, представлял собой типичную двухфазную кривую спада и за фазой быстрого уменьшения красителя следует фаза медленного его выведения, что обусловлено быстрым накоплением бромсульфалеина в печени и последующим выведением его с желчью. Тяжелая травма вызывала у животных замедление экскреции бромсульфалеина из крови. Характер кривых элиминации свидетельствовал о нарушении его поглощения печенью и выделения с желчью. Наибольший процент задержки бромсульфалеина в крови крыс обнаружен спустя 12 ч после травмы, о чем свидетельствовал коэффициент ретенции бромсульфалеина. Эти данные позволяют заключить, что нарушение экскреторной функции печени развиваются сразу после декомпрессии животных, достигают максимума спустя 12 ч и сохраняются в течение суток после травмы.
    Реваскуляризация травмированных конечностей после длительного ишемического эпизода приводит к появлению в крови и лимфе биологически активных метаболитов, обладающих мембранотоксическими эффектами. Развивающаяся эндотоксемия сопровождается изменениями дезинтоксикационной функции печени, осуществляемой локализованными в эндоплазматическом ретикулуме печени гидроксилирующими монооксигеназами, обезвреживающими эндо- и экзотоксины. Это приобретает важное значение для травмированного организма, посколькумонооксигеназные реакции тесно связаны не только с процессами биотрансформации в печени эндотоксинов и ксенобиотиков, но и с иммунной системой. Изучение in vivo функциональной активности микросомальных монооксигеназ при введении животным гексенала выявило увеличение продолжительности сна на всех этапах наблюдения, что свидетельствовало о снижении процессов биотрансформации в печени. Аналогичная картина наблюдалась нами и при выведении антипирина из сосудистого русла. Кроме того, уже спустя сутки после травмы в печени достоверно снижалась активность N-демитилазы амидопирина. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о нарушениях биотранформирующей функции печени при обширных мышечных травмах.
    Можно полагать, что эти изменения связаны с нарушениями регионарного кровотока и эндотоксикозом, которые способствуют лабилизазии клеточных мембран. Одним из объективных показателей цитолитического синдрома в печени является активность в крови и печени ферментов переаминирования. Наши исследования показали, что обширные мышечные повреждения вызывают достоверное повышение активности аланинаминотрансферазы в сыворотке крови через 6, 12 и 24 ч после травмы. К третьим суткам активность фермента достоверно не отличалась от значений в контрольной группе. Активность аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови увеличивалась недостоверно. В ткани печени, напротив, активность аланин- и аспартатаминотрансферазы снижалась через 12 и 24 ч после травмы. Учитывая компарментализацию аминотрансфераз в клетке, можно предположить, что эти изменения могут быть обусловлены повреждением митохондриальных мембран. Выход ферментов из клеток рассматривается как показатель повреждения плазматических мембран, что является ранним и постоянным спутником неспецифического адаптационног синдрома. Определенную роль в механизмах гиперферментемии играет лабилизация лизосомальных мембран и разрушение внутриклеточных структур лизосомальными ферментами. В то же время гиперферментемия в сыворотке крови после обширных мышечных травм может быть связана и с нарушением процессов удаления трансфераз из крови, осуществляемое ретикулоэндотелиальной системой печени. Тем не менее, развитие цитолитического синдрома свидетельствует о повреждениях ультраструктур печени и расстройствах ее метаболической функции.
    Установлено, что сразу после травмы в печени животных достоверно увеличивалось содержание молочной и пировиноградной кислот, что указывает на изменение аэробных и анаэробных процессов в органе. Наибольшие изменения в соотношении этих кислот наблюдалось через 6 и 12 ч после травмы, а спустя сутки уровень лактата и пирувата достоверно не отличался от значений в группе контрольных животных.
    Таким образом, при обширных закрытых повреждениях скелетных мышц в раннем посттравматическом периоде нарушается функциональная и метаболическая активность печени.

ЛИТЕРАТУРА
1.    Зарубина И.В. Влияние тяжелой травмы на систему микросомальных монооксигеназ в печени // «Война и здоровье: боевой стресс»// 5-й Всерос. симпозиум по проблемам боевого стресса. М., 2006. – С. 47 - 48.
2.    Израйлет Л.И., Соломинский В.Н., Шибаева Т.Н. и др. Модификация бромсульфалеиновой пробы для изучения функционального состояния печени у крыс // Гигиена и санитария. – М.: Медицина. – 1976, № 3. – С.59 -61.
3.    Корсакова Т.Г., Плотников М.Б., Чернышева Г.А., Смольякова В.И. и др. Гемодинамические и реологические эффекты полиэтокса у крыс с синдромом длительного раздавливания // Эксперим. и клин. фармакология. – 2004. – Т.67, № 3. – С. 21 – 25.
4.    Криворучко Б.И., Иванова Л.И., Зарубина И.В. Влияние тяжелой травмы на систему микросомальных монооксигеназ в печени крыс // Вопр. биол., мед. и фармацевт. химии – 2002, № 2. – С. 32 – 34.
5.    Методы биохимических исследований / Под ред. М.И.Прохоровой. - Л.: ЛГУ, 1982. - 272 с.
6.    Нечаев Э.А., Ревской А.К., Савицкий. Г. Г. Синдром длительного сдавления: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1993. – 208 с.
7.    Нечаев Э.А., Савицкий. Г. Г. Диагностика и патогенетическое лечение синдрома длительного сдавления. – М.: Воениздат, 1992. – 303 с.
8.    Нигуляну В.И., Ельский В.Н., Криворучко Б.И., Зорькин А.А. Синдром длительного раздавливания. Кишинев, Штиинца, 1984. – 224 с.
9.    Худайберенов Г.С., Селезнев С.А. Функциональная органопатология шока. Ашгабат-Ылым, 1994. – 316 с.