ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г.Томск)

Эта статья опубликована сборнике научных трудов "Фундаментальные науки и практика" с материалами Третьей Международной Телеконференции "Проблемы и перспективы современной медицины, биологии и экологии" - Том 1 - №4. - Томск - 2010.

  

В настоящее время в реконструктивной и пластической хирургии широко распространено использование несвободных аксиальных кожно-фасциальных лоскутов для закрытия обширных дефектов мягких тканей. В данном контексте лоскут представляет собой васкуляризируемый трансплантат, в состав которого могут быть включены различные тканевые компоненты (кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы). Благодаря магистральным сосудам, идущим в ножке лоскута, осуществляется адекватный артериальный приток и венозный дренаж из лоскута [1].

 Но, не смотря на свою привлекательность и доступность, классические лоскуты имеют все же ряд значимых недостатков:
1.    Отсутствие чувствительности в трансплантированном комплексе тканей, связанное с анатомо-топографическими особенностями и невозможностью реиннервации.
2.    Тромбозы (5 - 7 % случаев) микрососудистых анастомозов при работе со свободными трансплантатами [2].
3.    Риски возникновения атеросклеротических поражений артериального русла и тромбофлебитических изменений вен, характерных для нижней конечности, что  затрудняет использование данных сосудов в качестве сосудистой ножки при заборе лоскута [3].
4.    Высокая себестоимость операций в связи с использованием дорогостоящего микрохирургического  оборудования и расходных материалов [4].  
В 1892 году J. Quenu, F.Lejars обратили внимание на тот факт, что кожный нерв всегда сопровождается кожной артерией [5]. В 1992 году A. C. Masquelet, M. C. Romana, G. Wolf доказали, что кожа, иннервируемая афферентным нервом, кровоснабжается за счет артерий, расположенных как внутри, так и вокруг этого нерва [6]. Позднее J.A.Bertelli and T.Kaleli  доказали наличие анастомозов между параневральными и интраневральными сосудами кожных периферических  нервов [7]. Вышеприведенные анатомические данные легли в основу концепции так называемых «нейро-кожных» лоскутов [8-11]. Ножка этих лоскутов представлена тонкой кожной артерией, веной и кожным периферическим нервом.  В 2004 году турецкие ученые M.Akyiirek, T.Safak , E. Sonmez   презентовали свой новый лоскут – нейральный (neural-island flap) [12]. Нейральный кожно-фасциальный лоскут представляет собой комплекс тканей, ножкой которого является кожный нерв с его параневральным и интраневральным сосудистыми сплетениями. По их данным, нейральные лоскуты выживают в 38% случаев.  Для увеличения процента выживаемости ими было предложено использовать «процедуру задержки», которая увеличивает шансы на успешное приживление нейрального лоскута за счет компенсаторного эффекта. Однако данная процедура вносит этапность в ход операции и соответственно увеличивает срок прохождения лечения. Мы предположили, что использование вазодилататорных фармацевтических средств будет способствовать увеличению объемного кровотока в экстра- и интраневральных системах кровоснабжения нерва и увеличит частоту выживаемости. Так, в микрососудистой хирургии, рекомендуется использовать аппликацию папаверина гидрохлорида 2% для расслабления гладкомышечной стенки сосуда, что облегчает выполнение анастомоза [13]. Папаверин является неселективным блокатором клеточного фермента фософодиэстеразы. В результате деактивации фермента происходит накопление цАМФ и уменьшается содержание внутриклеточного Ca2+. Таким образом папаверин снижает тонус гладкой мускулатуры сосудов, способствуя вазодилатации и увеличивая объемный кровоток [14,15,16]. Исходя из данных фактов, было сделано предположение о возможности аппликации 2% раствором папаверина ножки нейрального лоскута для увеличения частоты его выживаемости.
Цель нашей работы состояла в изучении выживаемости кожно-фасциального нейрального лоскута после аппликации на его ножку вазодилататора - 2% раствора папаверина гидрохлорида.
Задачи: 1. Изучение выживаемости несвободного нейрального лоскута по M.Akyiirek et al.;  2. Изучение выживаемости свободного нейрального лоскута (кожно-фасциальных аутодермотрансплантатов, выкроенных в границах нейрального лоскута);  3. Изучение влияния аппликации 2% раствора папаверина гидрохлорида на приживление несвободного нейрального лоскута.
Материалы и методы. Материалом для исследования послужили беспородные белые крысы (N=31) обоего пола с массой 200-230 г. Животное под общей анестезией (препарат «Zoletil 100», 2мг/кг), фиксировали на операционном столике микроскопа МБС-10. Для изучения особенностей кровоснабжения и иннервации кожи дорзальной области у белых крыс было проведено макроанатомическое исследование по ходу выявления n.cutaneus femoris laterals и сопровождающих его сосудов. Было обнаружено, что вышеуказанный нерв в начальном своем отделе лежал на поверхности m.psoas major, под нижним полюсом почки. Вместе с ним, располагаясь в одном фасциальном футляре, проходила a.iliolumbalis, берущая свое начало от брюшной аорты. Подходя к мышцам боковой стенки живота, артерия разделялась на 2 ветви: люмбарную и подвздошную, идущую рядом с нервным стволом. Нерв вместе с артерией прободал мышечные пласты косых мышц живота и выходил под кожу. Изучив анатомо-топографические особенности данного сосудисто-нервного пучка, был проведен эксперимент. Все животные были поделены на 3 экспериментальные группы:
1–ая гр.  (Контрольная) – несвободный нейральный лоскут (n=17);  2–ая гр. (Опытная) - свободный нейральный лоскут (кожно-фасциальный аутодермотрансплантат, выкроенный в границах нейрального лоскута, n=8); 3-гр. (Опытная) - несвободный нейральный лоскут под воздействием аппликации 2% раствора папаверина гидрохлорида на его ножку (n=6).
В 1-ой группе в зоне выкраивания лоскута депиляционным кремом удаляли волосяной покров и производили разметку: краниальная граница — XII ребро, вентральная — средняя аксиллярная линия, дорзальная — паравертебральная линия, каудальная граница — 2 см выше начала хвоста. После подъема лоскута производили сепарирование компонентов сосудисто-нервного пучка и лигирование сосудистого компонента нитью Nylon 10/0 под 16-кратным увеличением, в то время как нерв оставался интактным. Кожу ушивали нитью «Фторэкс» 4/0 и накладывали асептическую повязку.
Во 2-ой группе наносилась идентичная разметка, но после подъема лоскута ножка пересекалась. Таким образом, лоскут лишался осевого кровоснабжения и иннервации.
В 3-й группе после подъема лоскута и лигирования сосудов, на нерв снаружи капали 2% раствор  папаверина из расчета 1,75 мкл на 100 г массы тела [15].
После операции все животные содержались в отдельных клетках в условиях вивария. Клинические наблюдения и смена повязки производились ежедневно. При нормальном течении заживления раны швы снимали на 7-10 сутки.
Полученные результаты обрабатывали с помощью программы «Statistica 6.0». Достоверность различий качественных признаков определяли с помощью точного критерия Фишера. Для обработки данных клинических наблюдений использовали алгоритм полуколичественного анализа макроскопических свойств лоскута. Среди макроскопических критериев учитывали выраженность шелушения кожных покровов лоскута, отечность, капиллярный ответ, наличие некроза, степень оволосения. Для оценки использовали трехуровневую систему выраженности признаков [17].
Результаты. Клиническая картина процесса приживления лоскута в 1-ой группе до 2-х суток выглядела однотипно. В течение нескольких часов после операции лоскут бледный, наблюдается венозный застой и умеренное пропитывание повязки по ходу раны кровью и серозным отделяемым. Во 2-ой группе в 1-2 сутки лоскут сохранял нормальный цвет, с 3 – 5 суток наблюдался цианоз. Процесс приживления в 3-ей группе протекал аналогичным образом, что и в 1-ой.
В 1-ой группе выживаемость лоскутов составила 41, 2%. В 58,8% случаев наблюдались венозный застой, начиная с 1-ых суток и тотальный некроз  в последующем, начиная со 2 суток. Животные выгрызали себе некротизированные ткани, и рана заживала вторичным натяжением. Во 2-ой группе некроз наблюдался в 100% случаев. В 3-ей группе выживаемость лоскутов составила 66,7%, из них половина случаев (33,35%) составило неосложненное приживление, а половина была осложнена периферическим некрозом (33,35%). В остальных случаях наблюдался тотальный некроз (табл.2).
Полное заживление раны в 1-ой и 3-й группах происходило к 9 – 10-м сут. К этому времени рубец полностью эпителизирован, струп на поверхности рубца отсутствует. На 10-е сут определяются достаточно четкие контуры лоскута, образованные формирующейся рубцовой тканью.

Таблица 2

Состояние нейрального лоскута в послеоперационном периоде.

Группа	1-я группа (нейральный лоскут)	2-я группа (свободный нейральный лоскут)	3-я группа (нейральный лоскут + папаверин)
Приживление           Неосложненное Осложненное	41,2%	* -	66,7%**   ·                   33,35% ·                   33,35%
Некроз	58,8%	100%	33,3%

Прим.

*- p<0.05 – по сравнению с контролем

**- p>0.05 - по сравнению с контролем

Выводы и обсуждение. 1. Доказана главенствующая роль латерального кожного нерва бедра и его пара- и интраневральных сосудистых сплетений в процессе выживаемости и приживляемости кожно-фасциального лоскута (р<0.05). 2. Раствор папаверина гидрохлорида при аппликации на ножку нейрального лоскута не оказывает достоверного влияния на процесс выживаемости и приживляемости нейрального лоскута (р>0.05).

Список литературы:
1. Белоусов, А. Е. Ткаченко, С. С. Микрохирургия в травматологии / А. Е. Белоусов, Ткаченко С.С.  – М.: Медицина, 1988. — 224 с.
2. Bilkay, U. Tiftikcioglu, Y. O. Temiz, G. Ozek, C., Akin, Y. Free-tissue transfers for reconstruction of oromandibular area in children / U. Bilkay, Y. O. Tiftikcioglu, G. Temiz, C. Ozek, Y. Akin // Microsurgery. — 2008. — №28 (2). — Р. 91 - 98.
3. Shamoun, F. Sural, N. Abela, G. Peripheral artery disease: therapeutic advances / F. Shamoun, N. Sural, G. Abela // Expert Rev Cardiovasc Ther. -  2008 - №6(4). – P.539-553.
4. Chacha, PB. Operating microscope, microsurgical instruments and microsutures / PB. Chacha // Ann Acad Med Singapore. – 1979. - №8(4). - 371-381.
     5. Quenu J, Lejars F (1892) Etude anatomique sur les vaisseaux sanguins des derfs. Arch Neurol 23:1-37 
6. Masquelet, A. C. Romana, M. C. Wolf, G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg / A. C. Masquelet, M. C. Romana, G. Wolf // Plast. Reconstr Surg. — 1992. — №89. — P.  1115—1121.
7. Bertelli, JA. Kaleli, T. Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: anatomic basis and clinical results / JA Bertelli, T.Kaleli // Plast Reconstr Surg. – 1995. -  №95(5). – P.851-859.
8. Casoli, V. Vérolino, P. Pélissier, P. Kostopoulos, E. Caix, P. Delmas, V. Martin, D. Baudet, J. The retrograde neurocutaneous island flap of the dorsal branch of the ulnar nerve: anatomical basis and clinical application / V. Casoli, P. Vérolino, P. Pélissier, E. Kostopoulos, P. Caix, V. Delmas, D. Martin, J. Baudet // Surg Radiol Anat. – 2004. - №26(1.) – P. 8-13.
9. Bertelli, J. Khoury, Z. Vascularization of lateral and medial cutaneous nerves of the forearm. Anatomic basis of neuro-cutaneous island flap on the elbow / J. Bertelli, Z. Khoury // Surg Radiol Anat. – 1991. - №13(4). – P. 345-346.
10. Bertelli, J. Khoury, Z. Radial and ulnar nerve vascularization in the hand. Anatomic basis of neurocutaneous flap (31.5.91) / J. Bertelli, Z. Khoury // Surg Radiol Anat. – 1992. - №14(1). – P. 87-88.
11. Bertelli, J. Neurocutaneous axial island flaps in the forearm: anatomical, experimental and preliminary clinical results /  J.Bertelli // Br J Plast Surg. – 1993. - №46(6). – P. 489-96.
12. Akyiirek, M. Safak, Т. Sonmez, E. A new flap design: neural-island flap / M. Akyiirek, Т. Safak, E. Sonmez // Plast. Reconstr. Surg. — 2004. — №114. — P. 1467—1477.
13. Gherardini, G. Gürlek, A. Cromeens, D. Joly, GA. Wang, BG. Evans, GR. Drug-induced vasodilation: in vitro and in vivo study on the effects of lidocaine and papaverine on rabbit carotid artery / G. Gherardini, A. Gürlek, D. Cromeens, GA. Joly, BG. Wang, GR. Evans //  Microsurgery. – 1998. - №18(2). – P. 90-96.
14. Maggi, M. Filippi, S. Ledda, F. Magini, A. Forti, G. Erectile dysfunction: from biochemical pharmacology to advances in medical therapy / M. Maggi, S. Filippi, F. Ledda, A. Magini, G. Forti // Eur J Endocrinol. -  2000. - №143(2). – P. 143-154.
15. Машковский М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. – 7-е изд. – М. : Медицина, 1972. – 345 с.
16. Schuschke, DA. Reed, MW. Saari, JT. Miller, FN. Copper deficiency alters vasodilation in the rat cremaster muscle microcirculation / DA. Schuschke, MW. Reed,  JT. Saari,  FN. Miller // J Nutr. – 1992. - №122(7). – P. 1547-1552.
17. Малиновская, И.С. Синичев, Д.Н. Малиновский, С.В. Семичев, Е.В. Селянинов, К.В. Баранова, Е.Н. Особенности интеграции реваскуляризируемого пахового лоскута под воздействием эплира / И.С. Малиновская, Д.Н. Синичев, С.В. Малиновский, Е.В. Семичев, К.В. Селянинов, Е.Н. Баранова // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2008. - №1. – с.16-22.
18. Дерматопластика раневых дефектов / В.И. Хрупкин [и др.]. – М. : изд. группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009. – 84 с.