Иркутского государственного медицинского университета

        Возросший культурный и материальный уровень современных людей требует полноценного восстановления функций и внешнего вида лица, нарушенного, потерей зубов у всех пациентов не зависимо от их общественного положения, профессии и возраста.
        Ортопедическая стоматология достигла значительных успехов в диагностике, профилактики и лечении заболеваний, требующих ортопедического вмешательства. Тем не менее, потребность в протезировании не сокращается, а к сожалению растет.
        В последнее время значительно возросли требования пациентов к эстетической стороне протезирования. Поэтому так важно сегодня врачу-ортопеду иметь необходимые знания по эстетике, художественный вкус и навыки скульптора и художника. Необходимо остановиться на вопросах эстетики в ортопедической стоматологии.
        Эстетика – наука о закономерностях эстетического освоения человеком мира, о сущности и формах творчества по законам красоты. Как наука эстетика изучает сейчас все сферы эстетического освоения деятельности, касается любой творческой деятельности людей, Складывалось это учение прежде всего в недрах искусства и разрабатывалось многие века художниками, скульпторами, музыкантами и философами.
        В каждой науке существуют свои научные понятия, категории, методы. Для эстетики такими категориями являются понятия прекрасного, красивого, причем существует строгое различие между красотой и украшением.
        Общепринято, что красота сопутствует здоровью человека. Поэтому трудно переоценить роль врача-ортопеда, который призван путем ортопедического лечения, с одной стороны, восстанавливать у больных нарушенную или полностью утраченную функцию зубочелюстной системы, а с другой – способствовать возвращению пациентам эстетически полноценной конфигурации лица.
        Художественно – эстетический метод, который применяют в эстетике, охватывает многие дисциплины и средства, такие, как физика ( оптика, свет), психология восприятия ( иллюзии, эмоции ), средство художественной выразительности, перспектива и пр. Включает этот метод и биометрию, дающую хотя и средние, но достаточно объективные цифровые данные.
        Перечисленные и многие другие средства врач-ортопед применяет в процессе конструирования  протезов, совместно с зубным техником. Стараясь сделать их наиболее приближенным к естественным зубам. Именно художественное творчество проявляют они, когда стремятся восстановить конфигурацию лица и отдельные элементы зубочелюстной системы больного: высоту прикуса, центральное соотношение челюстей, зубы, овал альвеолярных и зубных дуг и др. Также, как перед художником
или скульптором, перед врачом- ортопедом стоит задача воспроизведения объекта. Кроме того, врач в своей работе руководствуется основным принципом эстетики – законом гармонии.
        Закон гармонии в приложении к нашей специальности может быть сформулирован следующим образом: Единство форму и функции, целостность построения зубочелюстной системы, соразмерность и пропорциональность отдельных ее элементов.
        Эстетические факторы ортопедического лечения многогранны, но прежде всего они включают в себя понятия гармонии формы и гармонии функции.
        Гармония формы означает соразмерность, пропорциональность отдельных элементов лица и зубочелюстной системы в покое. Например, наиболее привлекательными будут такие формы и размер зубов, которые соответствуют форме и величине лица человека, его головы, т.е. которые будут находиться в соответствии с общей конфигурацией лица и его элементов.
        Гармония функции означает правильные и гармоничные движения нижней челюсти, сокращения жевательных и мимических мышц, правильное соотношение отдельных элементов лица и органов зубочелюстной системы во время речи, жевания, глотания. Если имеют место какие – либо приспособительные движения нижней челюсти во время жевания, производящие отрицательное впечатление – считается, что нарушена эстетика функции жевания.
        Неправильное произношение звуков речи, зависящее от протезов, следует диагносцировать как нарушение эстетики речи. Применительно к постановке искусственных зубов эстетически полноценной функциональной постановкой будет такая, при которой зубы выглядят естественно как в покое, так и при улыбке, смехе, разговоре, еде.
        Ортопедическое лечение в эстетическом плане направлено, с одной стороны, на воспроизведение идеального образа лица человека, его зубочелюстной системы, а с другой – на отображение отклонений от идеального, т.е. восстановление индивидуального.
        Зубное протезирование, как известно и свидетельствуют палеонтологические раскопки, было известно еще за несколько веков до нашей эры. Уже во времена Римской империи и в средние века изготавливались искусственные зубы эстетического назначения. Так при вскрытии пирамиды египетского фараона Хефреса был найден протез из дерева. Его возраст 4500 лет. При раскопках древнего города Сидона (1У – 111 век до нашей эры ) найден протез, который можно было бы назвать прототипом современного мостовидного протеза. В гробницах этрусков (1Х – У1 век до нашей эры) найдены более совершенные протезы. Что           характерно, материалами для изготовления искусственных зубов служили золото, слоновая и бычья кость, дерево и зубы людей и животных. Искусственные зубы изготавливались ювелирами, кузнецами, резчиками по металлу и кости.. Все это говорит за то, что во все времена те, кто занимался зубным протезированием стремились как можно естественнее восстановить утратившие зубы. Что достигалось применением материалов по своим свойствам соответствующим или напоминающих естественные зубы человека и изготовление их людьми, так или иначе связанных с какой-то мере с искусством ( ювелиры, резчики, чеканщики и т.д.). С 1774 года для изготовления искусственных зубов стали применять фарфор, а с 30 годов нашего столетия пластмассы. С внедрением в стоматологическую практику этих материалов возможность достижения большого эстетического эффекта значительно возросла. Так как теперь сходство с естественными зубами по цвету, внешнему виду стало более реальным.                                            
        В эпоху расцвета греческого искусства великий скульптор Поликлет (У век до нашей эры ) создал фигуру человека, получившую название «канона», которая долгое время служила руководством при определении пропорциональности частей тела человека (Поликлетом было установлено, например, что длина головы составляет 1/8  длины тела, а длина лица 1/ 10 длины тела ). Для стоматолога- ортопеда таким каноном является ортогнатический прикус и все его признаки – зубные, мышечные, суставные, включая и конфигурацию лица в фас и в профиль, характерную для ортогнатического прикуса. Знание признаков ортогнатического прикуса помогает создать «идеальную», а вернее, среднюю, наиболее часто встречающуюся форму зубочелюстной системы. Но этого мало, необходимо также найти признаки, присущие только данному человеку, т.е. воспроизвести индивидуальное. И в этой части своей работы врач ортопед очень близок к художнику, потому, что, совершенствуясь в искусстве, живописец или скульптор проходит те же два этапа творческого роста: от принятого канона к воплощению индивидуального образа.
        Восстановление индивидуальных черт лица помогает изучение фотографий, сделанных до потери зубов; измерения на лице с использованием относительно постоянных анатомических ориентиров на костях и мягких тканях лица.
        Важным, определяющим эффективность протезов в эстетическом и в не меньшей степени фонетическом отношении, являются моделирование, изготовление, подбор и постановка фронтальных зубов. Многие исследователи пытались найти какие-либо закономерности в построении отдельных элементов зубочелюстной системы и выработать эстетические критерии для постановки и изготовления искусственных зубов.
        Частое соответствие между формой лица и центральными резцами установили Халл, Бери, а затем и Вильямс. В результате многочисленных измерений на черепах людей различных рас были определены общие для всех рас три типа лица:
                                       Треугольный,
                                        Квадратный,                                                       
                                        Яйцевидный (округлый),
которым соответствуют по форме верхние резцы; установленные Вильямсом закономерности до настоящего времени используются при производстве искусственных зубов.
        Некоторые авторы считают форму и величину головы надежным ориентиром для определения формы и величины зубной дуги. Длинная узкая голова обычно сочетается с длинным, узким небом, узкими конусовидными альвеолярными дугами и конусовидным расположением передних зубов. Округлая форма головы сочетается с округлой формой зубных дуг и зубов.
        Согласно законам гармонии, выпуклому профилю лица соответствуют выпуклые зубы; прямому профилю – плоские зубы; плоскому лбу и впалым щекам соответствуют плоские зубы; выпуклому лбу и круглым щекам – зубы выпуклые с резко выраженным экватором.                                                      
        Форма зубов должна также соответствовать контурам лица, если смотреть на него с разных позиций – прямо, сбоку, а также сверху и снизу. Законы гармонии могут быть использованы в качестве общего руководства в практике ортопедической стоматологии при изготовлении и выборе не только формы зубов, но и  их размера и цвета. Искусственные зубы подбираются главным образом по лицевым признакам, но, кроме того, их выбор должен быть увязан с полом, возрастом, типом нервной системы пациента и конституцией.
        Фронтальные зубы у мужчин по размерам больше, чем у женщин. Однако если учесть пропорциональные размеры тела у мужчин и женщин, то зубы у женщин оказываются больше, чем у мужчин. Зубы мужчин обычно отличаются более четко выраженными формами, подчеркивающими силу и мужество. Зубы женщины имеют более мягкие, гибкие контуры, повторяющие округлость, мягкость линий лица и тела.
        Зубы пожилых людей как правило, более темной окраски и нередко имеют резко очерченные, удлиненные шейки. Режущие края фронтальных зубов и особенно клыков уплощенные вследствие стираемости.
        Обобщая вышеизложенное, можно сформулировать общие положения о эстетической гармонии формы, лежащей в основе постановки зубов.
1.    В основе постановки зубов должен лежать принцип гармоничного сочетания формы отдельных элементов зубочелюстной системы и эффективного гармоничного функционирования.                      
2.    Гармоничные формы зубов не отвлекают внимания и не портят общего впечатления от лица, а находятся в соответствии с его характером, конфигурацией и чертами.
3.    Отсутствие гармонии означает прежде всего нарушение соответствия протезов анатомическим пропорциям лица и головы в целом, а также невозможность нормального функционирования зубочелюстной системы.
        Общие положения о гармонии формы и функции могут быть использованы не только при выборе и постановке искусственных зубов, но и при изготовлении других конструкций несъемных зубных протезов.
        Следует добавить, что из косметических соображений, т.е. чтобы скрыть от постороннего взгляда наличие протезов во рту, целесообразно, особенно у лиц пожилого возраста, при постановке фронтальных зубов нарушать строгую симметрию.
        Функциональная асимметрия, наблюдается в природе вообще и в построении тела человека в частности, его лица и зубочелюстной системы. Воспроизведение этой асимметрии и особенностей расположения зубов, которые были до потери, а именно трем между зубами, поворотов отдельных зубов, их скученности и др., является средством для того, чтобы избежать впечатления об «искусственности» в восприятии протеза.
        Одним из способов, при помощи которого можно придать искусственным зубам более естественный вид, является неровная постановка фронтальных зубов. Режущие края фронтальных зубов не должны стоять на одном уровне. Естественное впечатление производит, когда верхние центральные резцы и клыки длиннее, чем боковые зубы. Центральные резцы могут быть повернуты медиальными поверхностями в небном направлении, дистальными – в губном. Этот вид постановки особенно показан, когда имеется широкий альвеолярный отросток. Поворот медиальных поверхностей центральных и боковых резцов в сторону губ и дистальных в сторону неба полезен, когда альвеолярный отросток имеет треугольную форму.
        Диастема и тремы в искусственной зубной дуге показаны для широколицых людей. Они могут сочетаться с уплощенными режущими краями и быть поставлены встык с нижними зубами.
        Чтобы придать искусственным зубам естественный вид, можно применять двухцветные зубы, которые имеют режущие края более светлого оттенка, чем в пришеечной части. Возможно также наложение пломб или вкладок в пришеечной, проксимальной областях, на режущем крае фронтальных зубов или видимых поверхностях премоляров. Вкладки и пломбы могут быть изготовлены одномоментно у кресла больного из пластмассы, золота или серебряно-палладиевых сплавов. В пришеечной части целесообразно создавать треугольные просветы.
        Рейте, применив метод фотомонтажа, привел многочисленные варианты постановки зубов в пределах «рамки губ» одного человека. Автор весьма иллюстративно продемонстрировал, как при изменении расположения фронтальных зубов только в вертикальной плоскости получается весьма различный эстетический эффект, вплоть до карикатурного. Особое значение в получении положительного зрительного впечатления от зубов Рейте придает учету так называемого лицевого, резцового, пришеечного эффекта постановки зубов.
        Лицевой эффект, обеспечивающий общее впечатление от зубов, согласно Рейте, определяется формой зубов, цветом и их соответствием лицевым признакам. Резцовый эффект зависит от положения резцов по отношению к губам.
        Пришеечный эффект определяется соотношением между шейками зубов и контурами десневого края. Зрительное впечатление от искусственных зубов будет благоприятным или неблагоприятным в зависимости от того, насколько правильно учтены и соблюдены при постановке резцовые и лицевые признаки зубов данного человека.
        Для того чтобы получить положительный эффект при постановке зубов, необходимо определить индивидуальный уровень расположения  верхних зубов по отношению к губе, чему помогает лябиометрия – измерение верхней губы и установление ее типа. Однако еще более точное определение уровня режущих краев фронтальных зубов по отношению к верхней и нижней губам и их вестибуло-оральное положение оказывается возможным при помощи функциональных фонетических проб.
        Весьма важно, особенно при коротком типе верхней губы, найти не только расположение режущих краев фронтальных зубов, но и уровень шеек этих зубов.
        Для того чтобы при улыбке не было видно искусственной десны Кемени (при коротком типе верхней губы) рекомендует ставить искусственные зубы длиннее, чем они были у пациента. Такая постановка зубов без искусственной десны может быть показана при определенных анатомических условиях, а именно нависающей форме вестибулярного ската и сохранившемся альвеолярном отростке челюсти.
        В других случаях  если существуют определенные показания и условия желательно осуществлять постановку искусственных зубов на «приточке» (незначительная атрофия фронтального участка альвеолярного отростка верхней челюсти).
        В некоторых случаях лучшие в эстетическом отношении результаты обеспечиваются постановкой зубов, соответствующих по длине типу лица, но при условии особо тщательной моделировки базиса протеза, и созданием естественной формы альвеолярных выступов, рельефа десневого края, тщательной моделировки шеек зубов, имитирующих оголенные шейки зубов при заболевании пародонта и др.
        Весьма существенным и необходимым моментом в постановке зубов является обеспечение красоты и, главное, естественности вида лица человека и в то время, когда он смеется или улыбается.
        Переверзев предложил объективный метод оценки улыбки, которую он проводил на фасных фотографиях лица с помощью линейных и угловых измерений. Им были выделены следующие компоненты улыбки:
1.    Степень обнажения зубов и альвеолярного отростка при улыбке.
2.    Средние резцовые линии верхней и нижней зубных дуг (которые могут совпадать, что считается с точки зрения эстетики положительным, или не совпадать).
3.    «Щечное пространство» - расстояние между видимым краем последнего зуба и углом рта
        Индивидуальные особенности расположения зубов в пределах «рамок губ», согласно перечисленным элементам, могут быть достаточно точно установлены врачом при оценке старых фотографий больных и повторены или учтены при протезировании.
        Для более качественного изготовления протезов с точки зрения эстетики существуют определенные анатомические ориентиры, знание которых облегчат врачу-ортопеду задачу изготовления полноценных протезов.
        1. Ширина рта в покое соответствует ширине зубной дуги 6 передних верхних зубов.
        2. Высота верхней губы соответствует высоте зубоальвеолярного комплекса верхней челюсти
        3. Высота нижней губа соответствует высоте зубоальвеолярного комплекса нижней челюсти.       
        4. Длина крыла носа в два раза меньше высоты лба; в два раза меньше высоты носа и в два раза меньше нижней трети лица
        5. Длина крыла носа в два раза меньше ширины рта и в два раза меньше высоты уха.
        6. Длина крыла носа равна длине глаза и в четыре раза меньше наибольшей ширины лба.
        7. Длина глаза равна ширине зубной дуги 4 верхних резцов и высоте верхней губы в покое.
        8. Длина глаза равна ширине уха и в два раза меньше высоты уха.
        9. Высота уха равна высоте верхней и средней трети лица.
       10. Высота уха равна нижней трети лица и укладывается в высоте лица три раза.
        11. Высота уха равна ширине рта и в два раза меньше наибольшей лобной ширины.
        Полученные величины могут быть использованы в повседневной практике врачей-ортопедов и зубных техников. На этих величинах и базируется статистическая и лабораторная части постановки искусственных зубов. Статистическая постановка зубов должна быть затем индивидуализирована путем использования функциональных признаков (жевания, речи, глотания), присущих данному человеку.
        Одним из основных современных требований предъявляемых к несъемным конструкциям протезов (штифтовые зубы, коронки, мостовидные протезы ) тоже является эстетичность. Для достижения данной цели используют различные материалы (пластмасса, фарфор, металлокерамика и др.) и приемы. Те принципы которые лежат в основе конструирования съемных протезов для достижения наиболее полного эстетического восстановления внешнего вида больных, в полной мере применимы для конструирования и изготовления несъемных протезов.
        Когда коронками покрывается большая группа, эстетический фактор приобретает особо важное значение. Нередко больные отказываются от ортопедического лечения только ввиду нежелания покрыть зубы металлическими коронками. Применение коронок с облицовками, изготовление промежуточной части мостовидных протезов в виде фасеток дает положительный эстетический эффект. Особое внимание при изготовлении мостовидных протезов следует уделять разделке зубов промежуточной части протеза, правильной моделировки искусственных зубов. При сильной атрофии альвеолярного отростка в области дефекта рекомендуется зубы промежуточной части мостовидного протеза моделировать длиннее, чем они были у больного до потери зубов, или имитировать обнаженный корень, создавая впечатление обнаженных корней при болезнях пародонта, если существуют для этого клинические показания. При применении металлокерамических конструкций использовать искусственную десну.
        В заключении следует отметить, что вершиной искусства моделировки, изготовления и постановки искусственных зубов следует считать естественность их вида в покое, во время функции жевания, речи, а также когда человек улыбается или смеется, в чем проявляют свое умение врача и зубного техника, их творчество, труд и знание дела, и конечно же их искусство. Нужно отметить, что качество ортопедического лечения определяется как подготовленностью и искусством врача, так и свойствами стоматологических материалов, клиническими методами и зуботехническими технологиями.