Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии» (2004 год, выпуск 1), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

Комплексная лечебная деятельность в стоматологии основывается на контактах, на связи между стоматологом и больным, больным и медсестрой. Особую важность эта связь приобретает в детской стоматологии, где приходится общаться и с родителями Исключительное значение приобретает деонтология, так как закладка посещений стоматологического учреждения взрослым человеком очень часто зависит от «детского этапа» лечения и удаления зубов.
Заболевание ребенка — это недуг для родителей, для всей семьи. Наиболее частой реакцией является беспокойство, озабоченность, страх родителей за своего ребенка. Если страх за ребенка преувеличен, то родители придают заболеванию необоснованно большое значение, ложно освещая факт. Другой крайностью в поведении родителей является легкомыслие и безответственность. Причиной такого поведения может быть и реакция отрицания на заболевание ребенка, когда об этом заболевании не хотят знать, не хотят проявлять внимание к советам врача Все это может затруднить лечение детей. Поэтому важны хороший контакт с родителями, что во многом определяет поведение ребенка во время лечебных и профилактических манипуляций.
Если родственники видят, что врач внимателен к ребенку, разговаривает с ним ласково, по доброму — это успокаивает их, укрепляет доверие. Дома перед следующим посещением поликлиники родители будут настраивать ребенка соответствующим образом.
На отношении с родителями ребенка оказывает влияние множество факторов. Врач всегда, чтобы ни произошло с пациентом, обязан быть предельно собранным, сдержанным тактичным, уметь владеть собой. Родители должны чувствовать, что врач искренен в своих переживаниях, особенно если произошло осложнение в процессе лечения. Очень трудно лечить детей без хорошего контакта с ними.
Для установки диагноза очень важно выслушивание больного и родителей. Во время этой кратковременной беседы врач «оценивает» личность ребенка, устанавливает психологический контакт с ним. В результате формирующихся контактов врач и медсестра получают возможность таких наблюдений, приобретения таких познаний, которые оказывают неоценимую помощь в работе с больным ребенком и при возникновении осложнений.
Врач в ходе этих бесед сообщает ребенку и его родителям об ожидающем его вмешательстве, о неприятных ощущениях, которые могут возникнуть в процессе работы, о том, как можно избежать осложнений и о том, какую помощь врачу может оказать маленький пациент , если будет спокойно сидеть в кресле и выполнять рекомендации стоматолога. Тем самым врач подготавливает столь необходимое сотрудничество. Крайне важно, необходимо завоевать доверие ребенка.
Во время беседы и ребенок оценивает ситуацию, в которой оказался, он рассматривает помещение, предметы, находящиеся в нем, оценивает личность врача и медсестры. Врач должен всегда помнить, что атмосфера кабинета, его оборудование и даже белый халат, являются для ребенка необычным и внушают страх.
Врач и медсестра должны быть всегда и приветливы, даже если ребенок ведет себя агрессивно, а иногда и обороняется, не хочет садиться в кресло. Однако стоматолог должен быть тверд в своих действиях и быть авторитетом. Именно эти качества врача и завоевывают доверие детей, даже упрямых и пугливых. Самое главное — осуществлять принцип так называемой психической асептики и оказывать на больного ребенка позитивное психологическое воздействие (Колесов А.А., 1991).
Большой такт и чуткость детский стоматолог должен проявлять и при контакте с родителями маленького пациента. Родителям, травмированным каким-либо несчастьем с детьми и волнующимся за их судьбу, очень трудно выслушивать недостаточно серьезные заключения о состоянии своего ребенка. Иногда врач в беседе с родителями может допустить несколько свободный, небрежный тон, так как для него это действительно банальный случай, а у родителей складывается впечатление, что их ребенок попал к несерьезному врачу. Хорошо сказано у Гиппократа в его трактате «о враче»: «Пусть он будет... по своему нраву человеком прекрасным и добрым и как таковой значительным и человеколюбивым... Поспешность и чрезмерная готовность, даже если бывают весьма полезны, презираются... Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел (оптимистичен), считается тяжелым и этого должно в особенность избегать.» Врач , как говорил известный харьковский клиницист Шатилов П.И., должен искать «доверия больного и добывать его чем и как может», «он должен быть с больным мудрее змия и кротче голубя», «внушать ему доверие высочайшим тактом». Эти советы являются руководством к действию для врача на все случаи жизни. Необходимо также следить за тем, чтобы сведения и планы дальнейшего лечения, сообщаемые разными врачами родителям , были одинаковы.
В отношении посещения родителями лечебного или хирургического кабинетов вопрос решается индивидуально в зависимости от условий, характера ребенка и других обстоятельств Иногда, желая успокоить взволнованных родителей, их пропускают ненадолго в кабинет. Одни дети ведут себя прекрасно без родителей , у других — после ухода родителей из кабинета возникают тяжелые переживания, поэтому лучше если мать или отец побудут рядом, если они в состоянии успокоить своего ребенка. В каждом случае при решении вопроса о нахождении родителей рядом с ребенком нужно руководствоваться стремлением облегчить состояние маленького пациента.
Детский стоматолог должен учитывать психологические особенности детей различных возрастных групп, а также индивидуальные особенности ребенка, его характер, условия воспитания и социальные условия, в которых ребенок проживает.
Дошкольник-эмоциональный, но боязливый ребенок Во время приема он пугается всего, но если его отвлечь и заинтересовать тогда он забывает и о боли и о страхе, особенно если ему позволяют включить лампу, воду и т.д., некоторых привлекают яркие игрушки, Похвала, подаренная коробка от лекарств, картинки оказывают благотворное влияние.
Отрицательные эмоции связанные с возможной болью, незнакомой обстановкой и инструментами, могут вызвать у детей выраженные нарушения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта (Е.В.Васманова, 1983).
По проявлению повышенной нервной возбудимости детей, особенно дошкольников, можно разделить на три группы. (СИ. Зидра, 1976)
1    группа-дети с преобладанием процесса возбуждения. Это активные, агрессивные
дети, зачастую драчливые. Они лидеры в коллективе. Тормозные процессы у них слабые.
2    группа-дети с преобладанием процесса торможения. Они замкнутые, вялые
трусливые мало интересующиеся окружающим. Их часто обижают другие дети. У детей этой
группы отмечается выраженная неустойчивость вегетативной системы, проявляющаяся
нарушением сна, аппетита, лабильностью сосудистых реакций.
3    группа-дети с неустойчивостью, несбалансированностью возбуждения и
торможения, они трусливые, устающие, рассеянные, не могут сосредоточиться на каком-то
занятии.
В зависимости от типа высшей нервной деятельности и проявления возбудимости, эмоция страха может выражаться по разному. Это пассивное сопротивление или выраженная агрессивность. При этом отмечаются вегетативные реакции в виде потливости, тремора рук и век, учащения пульса, дыхания, расширения зрачков.
Страх перед лечением или удалением зубов охватывает не только детей всех возрастных групп, но и представителей всех слоев населения и отчасти основывается на устаревших представлениях о зубном враче, как ужасном призраке с орудиями пыток, отчасти на шокирующих воспоминаниях контактов с зубным врачом в детстве, и не в последнюю очередь на психологически демонстрируемом, коллективном архаическом страхе который, несмотря на огромный прогресс в стоматологии, все еще является сюжетом карикатур в юмористических журналах или в передачах по телевизору, которые , к сожалению, лишь поддерживают это чувство страха, вместо того, чтобы снижать его (Б.Любан-П.Лоцца, 1994).
Клинически, по степени поведенческой реакции можно выделить четыре уровня страха: легкий, умеренный, сильный и очень сильный (Басманова Е.В.,1983)
Легкий страх проявляется пассивным отказом от лечения с мотивировкой типа «у меня больше не болит», «я лучше приду завтра». Выражение лица напряженное, на окружающих смотрит с опаской, просит разъяснения по поводу каждого движения врача, в кресло садиться сам, хотя и настороженно.
Умеренный страх характеризуется уже активным отказом от лечения. В кресло садиться не хочет, скован, плаксив. Определяется тремор, учащение пульса и дыхания.
Сильный страх проявляется решительным отказом от лечения. Ребенок начинает проявлять агрессивность, отталкивает врача, отворачивается, может ударить, укусить. Насильственное удерживание в кресле сопровождается выраженным двигательным возбуждением. Определяются значительное учащение пульса, дыхания, выраженная потливость, расширение зрачков.
Очень сильный страх не позволяет даже спокойно ввести ребенка в стоматологический кабинет. Он судорожно цепляется за родителей, его пребывание в кабинете сопровождается криками, бурным плачем. Могут отмечаться приступообразный невротический кашель, рвота, непроизвольное мочеиспускание. Посадить ребенка в кресло практически не возможно. Эти страхи могут быть перенесены и на личность самого стоматолога: ребенок начинает бояться врача («уж очень строг»). Больной может внушить эти опасения и страхи и своим родным, которые впадают в панику и своим беспокойством могут помешать работе врача.
Целесообразно выделить два основных типа из многообразных проявлений страха перед вмешательством: при первом типе все симптомы этого состояния проявляются резко в самом поведении больного, громко выражаются им. Обычно такие больные не представляют особых трудностей, их легко успокоить, отвлечь при формировании соответствующего контакта, нужных методов. Часто гораздо сложнее оказываются хладнокровные, рассудительные, дисциплинированные больные. У таких дисциплинированных больных страхи могут проявиться в неожиданной форме, посредством тяжелых вегетативных осложнений виде кризов, коллапса, шока или в поразительных и неожиданных психопатологических манифестациях.
Страх больного, естественно усугубляет и та новая среда, в которую он попадает в поликлинике или в больнице. Дети, ожидающие приема у кабинета специалиста, не скупятся на информацию; перенесенное вмешательство, как правило, преувеличивают. Обсуждается , естественно, и личность стоматолога. Больные сообща оценивают положение, они могут лишь неблагоприятно воздействовать друг на друга.
Что можно сделать в борьбе со страхом перед операцией? Некоторые считают, что если не обращать на него внимания, то его и не будет... Saner Bruch и Wenke назвали стесненность, трепет и страх «серой сестрой боли». Уменьшение страхов больных, достижение спокойного душевного состояния у них ведут к лучшему сотрудничеству с ними и в общем- к уменьшению числа осложнений.
Следует отметить, что соответствующая поведенческая реакция проявляется не в процессе лечения ребенка, а уже на этапах его входа в кабинет, приближения к нему врача, включения света.
Исследования венгерских авторов показали, что когда в приемной в процессе ожидания лечения, детям предлагали рисовать, то те из них, у которых проявлялся страх очень характерно, подсознательно отражали свое состояние. Они рисовали большого сурового врача и маленького, слабенького ребенка - своего друга, которого они очень жалели.
Учитывая особенности эмоциональной сферы ребенка, стоматологу необходимо, прежде всего, начать лечение, выбрать не только метод обезболивания, диктуемый характером патологического процесса, но и оценить психологический статус ребенка.
По определению ведущего детского анестезиолога А. 3. Маневича психотерапевтическое воздействие на ребенка не заменяют никакие лекарственные препараты. В поликлинической практике установление психологического контакта с ребенком особенно необходимо.
В ходе беседы с больным ребенком и родителями открываются возможности собрать семейный анализ, узнать историю заболевания, узнать о возможном ранее проведенном лечении.
В ходе беседы мы знакомимся с мыслями ребенка и его родителей, с его представлениями, а посредством этого и с теми фантазиями, которые, возможно, стоят на пути предстоящего вмешательства. В ходе такой беседы открывается возможность изменить подобное представление о лечении.
Для предупреждения психоневротических осложнений после лечения необходимо после вмешательства побеседовать с больным, рассказать ему о результатах проведенного лечения, попытаться рассеять его страхи и сомнения.
Большое значение имеет правильное воспитание ребенка - здоровой детской личности.
Однако, несмотря на огромный путь развития, и по сей день живучи многие предрассудки, вредные, ошибочные методы «воспитания». Подумайте только о физическом наказании детей.
Еще и сейчас многие родители «воспитывают» детей битьём, грубостью. В анамнезе многих детей невротиков фигурирует печальные впечатления, связанные с жестокими наказаниями. Мать, приведшая на исследование ребёнка-эпилептика, рассказала: «Теперь уже не приходится бить ремнем, достаточно протянуть руку... и он уже в испуге сжимается».
Ребенок - не взрослый в миниатюре. И, если мы в повседневной жизни требуем профессионального подхода от всех, кто связан с детьми, занимается с ними, то в повышенной мере это относится к детскому стоматологу и медсестрам, работающим с детьми, в подготовке которых могут сыграть значительную роль серьёзные знания, предоставляемые знакомством с детской психологией и детской психиатрией, а также практической психологией.
Следует принимать во внимание степень развития ребенка. Совершенно различным будет подход к детям грудного, дошкольного, школьного, раннего и зрелого подросткового и юношеского возраста.
У детей до 6 - летнего возраста мы часто встречаемся с фантастическими представлениями, навеянными переживаниями страха. Обычно эти переживания наблюдаются у детей, родители которых пугали их врачом, уколами, били их. В таких случаях дети воспринимают заболевание как результат какой-либо провинности, а лечение -как наказание.
Ребенок, особенно маленький, живет минутой, можно сказать в настоящем. Поэтому серьезную проблему представляет отрыв от матери ребенка до пятилетнего, а еще более - трехлетнего возраста, он может причинять как проходящие, так и стойкие, не проходящие травмы. На приеме такого ребенка в кабинете стоматолога он может плакать, кричать, отказываться отпустить мать или зло протестует против всего и всех.
Случается, что после посещения врача-стоматолога у ребенка проявляются расстройства сна, страха, тики, возникшие после вмешательства, упрямство или заикание, могут возникать неврозы и расстройства поведения. Особенно это наблюдается у детей, перенесших сильную зубную боль и болезненные манипуляции или операции, произведенные без глубокого обезболивания.
Необходимо подготовить ребенка к вмешательству. Обязательно предварительно побеседовать, постараться подружиться с ним. Требуется особо ласковое, внимательное, уважительное отношение к ребенку. Естественно лучше всего, если рядом мать! Любой обман, любые уловки, насилие, ложь вредны. Надо постараться расположить ребенка к себе. Медсестра тоже обязана сделать все возможное для формирования хороших отношений с ребенком, она никогда не должна забывать о значении эмоциональных факторов. Необходима хорошая атмосфера в детской поликлинике. Она должна быть дружеской, соответствовать поведению и взглядам детей. При обращении к детям нельзя применять уменьшительно-ласкательные прозвища, например «малыш», «пупсик», «котёнок» и др.. Вместо таких обращений как «мальчик», «девочка» нужно обязательно пользоваться настоящими именами детей.
Врач и сестра привыкли к пользованию медицинским инструментарием, часто им непонятна боязнь ребенка перед простым обследованием, страх при виде шприца, инструментов, бормашины. В таких случаях «успокаивание» не дает результатов, гораздо полезнее реальное объяснение, соответствующее реальному возрасту ребенка, степени его подготовки. Использование для успокоения привычной фразы «не бойся, ничего страшного не будет», «не будет больно», «какой же из тебя солдат?» и т. д. не очень-то помогает. Гораздо полезнее осторожно подготовить ребенка, сообщив ему о том, что он будет чувствовать, сказав, если нужно, что действительно будет немножко больно или неприятно, попросив его сказать, если будет очень больно. Если ребенок напряжен, борется со слезами, то стоит ободрить его словами «не беда, поплачь, если больно». Это очень помогает во время лечения зубов или при производстве небольших хирургических вмешательств в условиях поликлиники.
Большое значение имеет и ослабление беспокойства, стеснительности, переживаний страха у ребенка. Нужно узнать чего боится ребенок. Простым изложением фактов в беседе с ребенком можно достигнуть очень многого.
Личность подверженная переживаниям страха, стесненности, использует любые ситуации для проявления этого. Часто можно слышать от родителей: «очень стеснительный ребёнок», «...она всего боится!». Необходимо найти наиболее индивидуальное, характерное отношение к данному ребенку. Для борьбы со страхами очень полезно просто, обычными словами назвать то, что их вызывает. Смутное беспокойство и страхи, выраженные конкретно, в словах и картинах, уже не так страшны, особенно, если сам ребенок поймёт, чего же он конкретно боится. Следует помочь ему в этом, назвать объект его страха (например, « ...этого ты боишься?»).
Особую проблему представляют беспокойные, истеричные родители, особенно матери, серьезно мешающие поддержанию спокойной обстановки в кабинете врача.
Часто дети могут гораздо лучше успокоить друг друга, чем взрослые.
Следует обращать больше внимания на эстетические запросы амбулаторного приема, на проблемы, связанные с отсутствием помещений.
Чистота, порядок, цветы, аквариум в холле и коридорах, располагающая обстановка сама по себе вызывает доверие ребенка и его родителей.
Чистота одежды и поведение всего коллектива значат очень много.
Очень важно дружески, радужно встречать больного, ребенок и родители сразу чувствуют, что попали куда следует.
Ожидание само по себе, особенно после определенного времени, вызывает неприятное напряжение, особенно у детей.
В коридоре у дверей кабинета дети общаются, делятся между собой своими ощущениями, иногда подбадривают друг друга, пробуждают надежды или лишают детей уверенности, пугают болью. Поэтому необходимо так организовать приём больных, чтобы не создавать скопления детей у дверей кабинета.
Большое значение имеет Личность врача. «Врач и сам по себе уже лекарство для больного». Balint, 1957, 1965 которому принадлежит это определение, писал, что большое значение имеет влияние врача, более того - «дозировка» этого влияния и его «побочные» действия. Всё это зависит от психологических знаний, психотерапевтических способностей врача, от стиля его работы, а во многом и от личности. Личность врача окружает своеобразная атмосфера, которая может способствовать, благоприятствовать его работе, а в некоторых случаях - препятствовать ей. Больной, для которого врач часто означает тоже, что соломинка для утопающего, олицетворяет надежду на выздоровление, не может зависеть от настроения последнего. Отсюда видно, насколько важны внутренняя стабильность и гармоничность личности врача. Невротические черты личности врача служат препятствием в формировании контакта с больными, более того, они могут оказывать ятрогенное вредное воздействие на больного. Важно всё: культура, эстетичность, поведение врача, даже то, как он одевается.
Очень осторожным должен быть врач и в своих шутках. Всерьёз воспринимается каждое сказанное врачом слово. Здесь же следует еще раз указать на необходимость соблюдения чрезвычайной осторожности при сообщении больному или родителям результатов исследования, поставленного диагноза. Врач, сообщающий диагноз, должен продумать каждое слово, помня, какое оно может оказать влияние; форма сообщения должна соответствовать особенностям личности ребенка и его родителей, она зависит от культурного уровня и от его состояния в данный момент.
Наиболее вредно холодное, чисто «научное» «объективное» отношение, которое обычно называют «медикоцентричным». В таких случаях врачом руководят только профессиональные, «объективные» соображения, оценка актуальной обстановки, связанной с больным, сужается.
Ошибки, встречающиеся в обращении с больными:
1.    Равнодушие, незаинтересованность (чаще всего они служат причиной жалоб
больных).
2.    Поучения, наставления.
Сестра и врач ответственны не только за то, что делают, но и за то, что говорят.
3.    Угрозы.
4.    Дача советов медсестрой относительно таких вопросов, о которых сестры не
располагают достаточными сведениями.
(Ибо умение давать советы - особая наука)
Таким образом, детский стоматолог, владеющий определенными знаниями психологии ребенка и умело применяющий на практике определенные психотерапевтические приемы, а также в совершенстве владеющий навыками проведения местной анестезии с применением анестетиков нового поколения, может достичь таких результатов, что ребенок после окончания лечения будет выходить из кабинета с улыбкой и огромной благодарностью к врачу.