Существующая модель системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в той форме, как она ныне представлена в России, не является структурой и механизмом, которые способны обеспечить, с одной стороны, повышение качества медицинской помощи, а с другой – оптимального распределения и вложение финансовых средств, т.е. соотнести цену на медицинские услуги с качеством предоставления медицинской помощи. В соответствии с этим можно выделить следующие недостатки системы обязательного медицинского страхования:
1. На сегодняшний день в нашей стране практически не осуществляется дифференциация программ ОМС для различных категорий населения с учетом их потребностей.
2. Крайне мал удельный вес профилактических мероприятий.
3. В нашей стране чаще всего дети застрахованы в муниципальных страховых компаниях, а каждый из родителей – в страховой медицинской организации, которая избрана их работодателем. Поэтому вряд ли можно говорить о том, что в ближайшее время у каждой российской семьи появится семейный врач и будут реализованы важнейшие принципы охраны здоровья семьи, закрепленные ст. 22 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».
4. Остро стоит проблема лекарственного обеспечения.
5. Отсутствует механизм стимулирования активности граждан в деле охраны и поддержания собственного здоровья, связанный, прежде всего с прохождением профилактического медицинского осмотра.
6. Система ОМС, которая должна была стать основной формой реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, в нынешнем виде указанной цели не обеспечивает. Она является затратной и малоэффективной с экономической точки зрения, прежде всего за счет многосубъектности, а именно “распыления” полномочий страховщика между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями.
7. Не развита система управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи.
8. Характерен низкий уровень достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС.
Можно предложить два пути реформирования ОМС. Первый является радикальным и предполагает полный отказ от ОМС и возврат к государственному финансированию здравоохранения, в том числе, возможно, при условии введения соответствующего целевого налога. Второй путь, который может расцениваться как компромиссный, предполагает отказ от ОМС неработающих граждан в целях более эффективного использования бюджетных средств под контролем государственных органов.
Предоставление неработающим лицам бесплатных медицинских услуг должно осуществляться в рамках такой организационно-правовой формы, как государственное социальное обеспечение с прямым бюджетным финансированием. Для работающих граждан не исключена возможность формирования медико-социального страхования, в котором обеспечение могло бы предоставляться по выбору застрахованного лица либо в натуральной форме (как бесплатная медицинская услуга) либо в денежной форме (как компенсация расходов по оплате медицинских услуг, входящих в Программу ОМС, с учетом подушевого норматива финансирования здравоохранения).
При таком подходе может быть реализован принцип “софинансирования” медицинских расходов, о котором много говорят в последнее время. Очевидно одно: система ОМС нуждается в реформировании на принципах сохранения государственных гарантий по бесплатному оказанию основных видов медицинской помощи. Это возможно лишь при соблюдении двух основных условий: достаточности финансовых ресурсов и защиты конституционных прав граждан в области охраны здоровья.
Большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан.
Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.
Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно-профилактическое учреждение – исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.
Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, развитие обязательного медицинского страхования предполагают структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической эффективности ее функционирования, улучшение качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.