ГУЗ Волгоградский областной клинический госпиталь войн (Волгоград)

Многочисленные исследования указывают на то, что социальные переменные играют значительную роль в развитии психических расстройств, в том числе психопатологических симптомов у ветеранов локальных конфликтов. Обычно в этих исследованиях изучалось посттравматическое стрессовое расстройство, которое с 80-х годов прошлого века рекомендовано как диагностическая категория для фиксирования последствий боевого стресса. В одном из подробных мета-аналитических исследований было показано, что социальные факторы играют ключевую роль в развитии ПТСР. Изучив 14 факторов риска C.R. Brewin et al. (2000) сообщили, что дефицит социальной поддержки был наибольшим и единственным показателем развивающегося ПТСР после психотравматического события. Такие предикторы как пол, возраст, раса, социально-экономический статус, образование, психиатрическая и семейная история, насилие в детстве, предыдущая травма  и т.п. оказались менее важными показателями для возникновения психопатологии [20]. Этот вывод был подтвержден и в другом, более позднем, мета-исследовании. Межличностный, социальный по своей природе стресс, оказался более сильным предсказателем ПТСР, чем другие стрессы, оцененные как несчастные случаи. К тому же ситуации межличностного насилия оценивалась респондентами как вызывающие более сильные субъективные страдание и последствия [25]. Эти положения касаются и участников локальных конфликтов. У комбатантов получивших после войны большую социальную поддержку значительно меньше развивается психических отклонений и они более адаптированы [27].
Необходимо отметить, что по настоящее время продолжается дискуссия о том, является ли социальная поддержка патогенным процессом или лечебным, восстанавливающим. В последнее время исследователи склоняются к мнению, что имеют место оба этих механизма влияния [9]. По крайней мере, одно проспективное исследование, проведенное в течение 14 лет на американских ветеранах Вьетнама, идентифицировало социальную поддержку и как предиктор заболевания, и как защиту. Участники войны, у которых отмечалось большая социальная причастность и вовлеченность показали выраженную динамику освобождения от симптомов ПТСР, у комбатантов, сообщавших об отрицательных общественных взаимоотношениях, ПТСР перешло в хроническую форму. В первом случае устанавливались микро- и макросоциальные отношения и индивидуум ощущал себя часть социальной системы, во втором – чувство отчуждения, изоляции и ослабления социальных связей, которые поддерживают психические признаки ПТСР [26].
Взаимосвязи между социально-психологическими и психиатрическими параметрами не являются простыми и однозначными.  С одной стороны, психические отклонения, возникающие в постстрессовый период, не позволяют человеку получать необходимые ему отношения. Так, нарушение психосоциального функционирования и межличностного взаимодействия является одним из важнейших признаков ПТСР в рамках американской классификации психических расстройств DSM-IV-TR [16]. В кластере симптомов избегания это уход от бесед, связанных с травмой и людьми вызывающих травматические воспоминания, чувство отчужденности от других, в группе симптомов повышенной возбудимости – раздражительность и вспышки гнева в межличностном контексте, а также симптом отсутствия будущего в социальном аспекте: карьера, брак, дети. При этом действующей у нас Международной классификации болезней 10 пересмотра для ПТСР вообще нет указаний на какие-либо нарушения интерперсональных или социальных отношений [3], за исключением описанной повышенной подозрительности и недоверчивости в диагностической категории «Хроническое расстройство личности после переживания экстремальной ситуации». Личности, у которых отмечаются признаки ПТСР, демонстрируют отчужденность, подозрительность, недоверчивость, «гипербдительность» не только к окружающей обстановке, но и отношениям с другими людьми [7]. У них нарушаются близкие эмоциональные отношения, для них становится невозможной близость с другими людьми и чувственная вовлеченность во взаимоотношения [30], они испытывают значительные трудности взаимопонимания со значимыми другими из своего окружения [6]. У таких субъектов значительно ухудшается семейное и брачное фунционирование [11]. Отмечаются некоторые характерные особенности социального поведения личности, с выраженными симптомами ПТСР, так, например, они часто попадают в такие микросоциальные структуры, группы и взаимодействия, которые значительно увеличивают риск их ретравматизации и повторного попадания в ситуацию межличностного насилия [11,18]. Таким образом, нельзя рассматривать индивидуума как пассивного субъекта, воспринимающего  и потребляющего человеческие и общественные ресурсы. В теории деятельности современной российской психологии человек рассматривается как активный участник социальных процессов. В данном контексте его активность и способность уверенно исследовать и ассимилироваться в окружающей среде значительно снижены. Такой специфический стиль межличностного взаимодействия формируется, по мнению многих авторов, еще в детском возрасте, напряженные, травматические взаимоотношения в детстве, как незалеченные раны. Человек боится новых отношений, чтобы не бередить давние интерперсональные травмы и не использует доступные варианты социальной поддержки. Недавно проведенные исследования связей между стилями межличностных отношений и симптомами ПТСР поддерживают эту идею. K.C. Stovall-McClough & M. Cloitre (2006) сообщили, что неразрешенная детская травма в 7 раз увеличивала риск возникновения ПТСР, который был в большей степени связан с замкнутым, необщительным межличностным поведением [29]. F. Declercq & V.Palmans нашли, что и «взрослый» стиль выстраивания  отношений с другими и адекватное восприятие социальной поддержки значительно смягчили развитие симптомов ПТСР у 544 исследовавнных субъектов, подвергнутых воздействию критических событий [15]. Несколько ретроспективных исследований, а также мета-аналитических обзоров определили психотравматические события в детстве как очень сильный показатель для последующего развития ПТСР у взрослых после всех видов травм, в т.ч. боевого психического стресса [10].  Более детальные исследования объясняют влияние детских травм через отсутствие в настоящем социальной поддержки. Проблемы в раннем детском возрасте взаимосвязаны с низкой и негативной социальной поддержкой во взрослой мирной жизни, которая, в свою очередь, провоцирует возникновение ПТСР [23]. Наличие физического насилия и других психических травм в детском возрасте в анамнезе большинства обследованных ветеранов войн подтверждено многими клиническими исследованиями [19]. Многомерная, интеракционная модель возникновения ПТСР была подтверждена в исследованиях E.W. McCranie et al. (1992), в котором было показано, что отрицательное взаимодействие с отцом являлось самым сильным прогностическим фактором интенсивности и серьезности симптомов боевого ПТСР [21]. В длительном лонгитюдном исследовании было показано, что травма детства, хроническая ситуация, вызывающая психоэмоциональное напряжение и семейные стрессоры увеличивают риск возникновения ПТСР и изменения биологических маркеров после травматических событий во взрослой жизни [26].
Но и общество также может действовать негативным образом. Например, важным социальным фактором, ухудшающим выздоровление и адаптацию пациентов с психическими расстройствами, является стигматизация [8]. Стигма в значительной степени провоцирует хронизацию психических расстройств, укрепляя убеждения участников войн, что мир по отношению к ним является враждебным, поддерживая в них чувство тревоги, страха и невозможности почувствовать себя безопасно. Многие авторы отмечают, что особенности отношения социального окружения в качестве «вторичного» стресса могут вызывать психические расстройства у ветеранов боевых действий [5]. Стигматизация является для комбатантов одним из патогенных факторов социума, не позволяющего им, например, обращаться вовремя за медицинской специализированной помощью [14]. В качестве защиты от подобного отношения, начинает проявляться характерное социальное поведение комбатантов, такое, например, как стремление к формированию «фронтового братства». Эта  тенденция настолько значительна, что некоторые исследователи говорят о формировании новой популяции со своими собственными групповыми нормами [2], где комбатанты с одной стороны получают необходимые им взаимоотношения, которые облегчают процесс эмоциональной и поведенческой стабилизации, поскольку это социальное образование передает своим членам сообщение (послание), что они являются членами группы, где о каждом заботятся и задача которой - защита ее участников. С другой стороны в такой групповой структуре социальная энергия может поддерживать, усиливать неконструктивные, морбидные личностные характеристики с помощью создания деструктивных и дефицитарных полей [1].
    Несмотря на то, что большинством исследователей значение социальных явлений в возникновении психических расстройств признается достоверным фактом, остаются не до конца ясными механизмы, через которые это действие реализуется.
Механизм действия травматических событий детского возраста может реализовываться через нарушение способности к эмоциональной регуляции. Плохое обращение с детьми приводит к дисфункции их эмоционального статуса, но точно такое нарушение регулирования аффективных состояний отмечается у взрослых индивидуумов с ПТСР, включающего дефицит копинг-стратегий, низкую переносимость (толернатность) аффективных реакций, избегание определенных эмоциональных стимулов [12]. Были продемонстрированы два возможных механизма, через которые дисрегуляция межличностных отношений проявляет свои эффекты: уменьшение способности в регулировании отрицательных эмоций и снижение ожиданий в поддержке от микросоциальной среды. Именно эти проблемы оказывают значительное воздействие на психиатрический статус пациентов, и требуют особого внимания при выработке программ лечения [13].
    Снижение  социальной поддержки у ветеранов с боевым ПТСР приводит к значительному ухудшению их психического и физического здоровья. И значительное место в этом занимает их неспособность устанавливать адекватные социальные взаимоотношения врачами, психологами и другими специалистами, оказывающим ветеранам помощь. Сформированный «ветеранский»  межличностный стиль общения, включающий недоверчивость, подозрительность, дисфункциональный гнев, враждебную агрессию и др., в значительной степени мешает им получать необходимый объем медицинской, психологической и социальной помощи. Медицинскому и другому персоналу бывает крайне сложно установить и удержать с ними терапевтический альянс, что делает участников войн крайне «трудными» для терапии пациентами. Подобный стиль взаимоотношений снижает качество оказания медицинской помощи данному контингенту, приводя к серьезным расстройствам здоровья [22].
Приведенные данные предполагают, что социальная поддержка является эффективным регулятором эмоции, когда поведение окружающих людей могут успокоить или усилить страхи, гнев, депрессию, связанные с психической травмой. При этом межличностные травмы по сравнению с другими, например, стихийными бедствиями, являются более патогенными, вызывающими целый ряд психических расстройств, в том числе ПТСР. Описанная нами ранее [4] и в этом обзоре нарастающая во времени дисфункция межперсональных отношений с ухудшением социальной поддержки, диктует необходимость применения психотерапевтических, лечебных и реабилитационных подходов, основанных на изменении и восстановлении   межчеловеческих отношений. Такими методами могут быть интерперсональная терапия, показавшая свою эффективность в пилотажных исследованиях, а также групповые методы, такие как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия.

Литература.
1. Аммон Г. Психосоматическая терапия / Г.Аммон. – СПб.: Речь, 2000.
2. Бай-Балаева Е.К. К вопросу о социальной ситуации развития личности воинов-интернационалистов, несших службу в Афганистане / Е.К. Бай-Балаева // Психологические исследования в практике врачебно-трудовой экспертизы и социально-трудовой реабилитации. – М., 1989. – С.66– 70.
3. ВОЗ МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. – СПб: Адис, 1994. – С. 131 – 170.
4. Колов С.А. Теоретические и эмпирические основания личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии у ветеранов боевых действий/ С.А. Колов// Вестник психотерапии. – 2010. – № 33 (38). – С. 40 – 54.
5. Лазебная Е.О. Военно-травматический стресс: особенности посттравматической адаптации участников боевых действий/Е.О. Лазебная, М.В. Зеленова// Психологический журнал. – 1999. – № 5. – С. 62–74.
6. Beckham J.C. Caregiver burden in partners of Vietnam war veterans with posttraumatic stress disorder / J.C. Beckham B.L. Lytle, M.E. Feldman// J Consult Clin Psychol. – 1996. – Vol.64, N 5. – P.1068–1072.
7. Bleiberg K.L. A pilot study of  interpersonal psychotherapy for posttraumatic stress disorder/ K.L. Bleiberg, J.C.Markowitz // Am J Psychiatry. –2005. – Vol. 162, N 1. – P.181–183
8. Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing it/ P. Byrne // Advan Psychiat Treat. –2000. – Vol. 6. – Р.65–72.
9. Charuvastra А. Social bonds and posttraumatic stress disorder/ А. Charuvastra, M. Cloitre// Annu Rev Psychol. –2008. – Vol.59. – P.301–328.
10. Childhood physical abuse and combat-related posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans/ J.D. Bremner [at al.] // Am. J. Psychiatry. –1993. – Vol. 150, N 2. –P.235–39.
11. Cloitre M. Posttraumatic stress disorder, self- and interpersonal dysfunction among sexually retraumatized women/ M. Cloitre, P. Scarvalone, J.A.Difede // J.Trauma Stress. 1997. – Vol.10, N 3. – P.437–452.
12. Cloitre M. Therapeutic alliance, negative mood regulation, and treatment outcome in child abuse-related posttraumatic stress disorder/ M. Cloitre, Stovall-McClough K. С., Miranda R. at al.// J. Consult. Clin. Psychol. –2004. – Vol. 72, N 3. – P. 411–16.
13. Cloitre M. Attachment organization, emotion regulation, and expectations of support in a clinical sample of women with childhood abuse histories/ M. Cloitre, Stovall-McClough K. С., Zorbas P. at al.// J. Trauma Stress. – 2008. –Vol. 21, N 3. – P. 282–289.
14. Hoge C.W. Combat duty in Iraq and Afghanistan, mental health problems, and barriers to care/ C.W. Hoge [at al.] //  New Engl.J. Med. – 2004. –Vol. 351, N 1. –Р.13–22.
15. Declercq F. Two subjective factors as moderators between critical incidents and the occurrence of post traumatic stress disorders: Adult attachment and perception of social support/ F. Declercq, V. Palmans // Psychol. Psychother. –2006. – Vol.79, N 3. – P.323–337.
16. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. – Fourth Edition, Text Revision. – Washington: DS, American Psychiatric Association, 2000.
17. Early childhood factors associated with the development of post-traumatic stress disorder: Results from a longitudinal birth cohort/ K.C. Koenen [at al.]// Psychol Med. –2007. – Vol.37, N 2. – P.181–192.
18. Liang B. Relational outcomes of childhood sexual trauma in female survivors: A longitudinal study/ B. Liang, L.M. Williams, J.A.Siegel // J. Interpersonal. Viol. –2006. – Vol.21, N 1. – Р.42–57.
19. Lifetime trauma exposure in veterans with military-related posttraumatic stress disorder: association with current symptomatology/ C.P. Clancy [at al.] //J. Clin. Psychiatry. – 2006. – Vol.67, N 9. – Р.1346 –53.
20. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults/ C.R. Brewin [et al.]// J. Consult. Clin. Psychol. –2000. – Vol. 68,N 5. – P.748–766.
21. Negative parenting behavior, combat exposure, and PTSD symptom severity. Test of a person-event interaction model/ E.W. McCranie [et al.]//J. Nerv. Ment. Dis.  –  1992. – Vol.180, N 7. – Р. 431 – 8.
22. Ouimette P. Posttraumatic stress disorder, anger and hostility, and physical health status/ P. Ouimette, R. Cronkite, A.Prins et al.// J. Nerv. Ment. Dis. – 2004. –Vol.192, N.8. – Р. 563–566.
23. Posttraumatic stress disorder in a national sample of female and male Vietnam veterans: risk factors, war-zone stressors, and resilience-recovery variables/ D.W. King [et al.] // J. Abnorm. Psychol. –1999. – Vol.108 N.1. – P.164–70.
24. Posttraumatic stress disorder in the community: An epidemiological study/ J.R.T. Davidson [et al.]// Psychol Med. –1991. – Vol.21. – 713–21.
25. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: A meta-analysis/ E.J. Ozer [et al.]// Psychol. Bull. –2003. – Vol.129 – P.52–73.
26. Risk factors for course of post-traumatic stress disorder among Vietnam veterans: a 14-year follow-up of American Legionnaires/ K.C. Koenen [et al.]// J. Consult. Clin. Psychol. –2003. – Vol. 71, N6. – Р.980–86.
27. Social Support and Psychopathology in the War Zone/ A. Fontana [et al.] // J. Nerv.Ment. Dis. – 1997. – Vol.185, N 11. – P. 675–681.
28. Stevenson V.E. Premature treatment termination by angry patients with combat-related post-traumatic stress disorder / V.E.Stevenson, C.M. Chemtob // Mil. Med. –2000. –Vol. 165, N 5. – Р. 422–44.
29. Stovall-McClough K.C. Unresolved attachment, PTSD, and dissociation in women with childhood abuse histories/ K.C. Stovall-McClough, M..Cloitre // J Consult Clin Psychol. –2006. – Vol.74, N2. –P.219–228.
30. The quality of the intimate relationships of male Vietnam veterans: Problems associated with posttraumatic stress disorder/ D.S. Riggs [et al.]// J. Trauma Stress. –1998. – Vol. 11, N1. – Р.87–102.